腹腔镜肾输尿管根治性切除治疗上尿路移行细胞癌的疗效分析

　　作者：高宝山 傅耀文 王金国 安伟 王伟刚 臧崇森 高嘉林 陈博 作者单位：吉林大学第一医院泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春 130021

　　【关键词】 泌尿系肿瘤;移行细胞癌;腹腔镜;肾输尿管切除术

　　肾盂、输尿管移行细胞癌是泌尿系统的常见肿瘤，传统手术方法需经腰部和下腹部两个切口，机体损伤较大，术后恢复慢;且手术并发症较多。近年来腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌已逐步开展,联合尿道电切镜行膀胱袖套状切除术,效果良好,且减少了手术并发症。本文回顾性分析2006年6月至2009年7月我院诊治的泌尿系移行细胞癌患者的临床资料，对比腹腔镜行肾输尿管并膀胱袖状切除与传统开放性肾输尿管全长切除术并膀胱袖状切除的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　腹腔镜行肾输尿管并膀胱袖状切除治疗上尿路移行细胞癌的病例为腹腔镜手术组，共34例：男15例，女19例;年龄45～72〔平均(62±11.7)〕岁;肿瘤位于左侧18例，右侧16例;肾盂癌18例，输尿管癌14例，肾盂输尿管癌2例;病理为移行细胞癌，分级：G112例，G219例，G33例;临床分期：T1N0M012例，T2N0M020例，T3N0M02例。传统开放性肾输尿管全长切除术并膀胱袖状切除的病例为开放手术组，30例，男13例，女17例;年龄42～70〔平均(60±10.7)〕岁;肿瘤位于左侧16例，右侧14例;肾盂癌15例，输尿管癌12例，肾盂输尿管癌3例;病理为移行细胞癌，分级：为G110例，G218例，G32例;临床分期：T1N0M011例，T2N0M017例，T3N0M02例。两组患者在性别比例、平均年龄及临床分期上比较均无统计学差异。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 腹腔镜手术术式

　　1.2.1.1 腹腔镜联合膀胱电切镜肾输尿管切除术式

　　共20例。患者取截石位，膀胱电切镜(针状电极)电灼患侧输尿管口，距输尿管口周围0.5 cm处环形切开输尿管开口周围的全层膀胱壁，暴露出膀胱周围脂肪组织，将游离的患侧输尿管开口及壁段输尿管推出膀胱留置于膀胱外，经尿道留置F18Foley双腔腔尿管。改健侧卧位，取腋后线12肋下方1.0 cm处做长度15 mm的切口(第一操作通道)，钝性分离腰部肌肉至可见腹膜后脂肪组织，扩张器扩张切口，经该切口将自制气囊导管置入腹膜后间隙，气囊内注入无菌盐水600 ml扩张腹膜后间隙(保留5 min);食指经该切口插入腹膜后间隙，在食指引导下分别于腋前线12肋下(第二操作通道)及髂前上棘上方2.0 cm(观察镜通道)做两个切口。用腹腔镜分离钳及超声刀沿肾周筋膜游离肾脏上极、中部及下极的腹侧面及背侧面，于肾门处切开肾周筋膜，游离肾血管，分别应用hemolock夹钳夹肾动、静脉并切断，术野内尽量向远端游离上段输尿管。在腰部按肌肉走行方向做一个长度5.0 cm的切口进入后腹膜，盲视下手分离下段输尿管至膀胱处，完整取出标本。

　　1.2.1.2 腹腔镜联合下腹小切口肾输尿管切除术式

　　共14例患者，腹腔镜切除肾脏及输尿管上段方式同上。改仰卧位，取下腹斜行切口，长约5～7 cm，依次切开各层组织，把腹膜推向健侧，游离输尿管中下段膀胱壁，将切除之肾脏及输尿管上段移出切口，于近膀胱壁处将输尿管提起，在输尿管进入膀胱处切开膀胱肌层至膀胱黏膜，将该部位输尿管口及部分膀胱黏膜切除(输尿管口袖状切除)，用可吸收缝线连续缝合膀胱切口。

　　1.2.2 开放手术术式

　　取健侧卧位，腰部斜行切口，结扎并切断肾动、静脉，整块游离肾蒂周围淋巴结、肾周脂肪囊及其内容物，向下充分游离输尿管。改仰卧位，取下腹部弧形小切口，游离下段输尿管,在输尿管口周围2 cm环形切除部分膀胱黏膜，将全程输尿管拉出膀胱外，缝合膀胱切口。

　　1.3 术后治疗及随访

　　两组病例术后均常规给予丝裂霉素或羟基喜树碱膀胱灌注化疗。两年内每3个月复查膀胱镜1次，以后每6个月复查膀胱镜1次。随访时间3～40个月。

　　1.4 统计学方法

　　统计数值以x±s表示，应用SPSS13.0统计软件进行独立样本的t检验。

　　2 结 果

　　两组手术均获成功，腹腔镜组与开放组手术时间差异无显著性;腹腔镜组术中出血量显著少于开放组，术后止痛药应用时间、肠功能恢复时间、离床活动时间及术后住院时间优于开放组。腹腔镜组术后并发症皮下气肿2例，5～7 d后自行吸收;开放组切口感染2例。随访时间3～40个月，腹腔镜组1例肺转移，开放组1例肺部转移，1例膀胱癌。见表1。表1 腹腔镜与开放手术治疗肾盂输尿管癌手术效果比较(略)

　　3 讨 论

　　肾盂、输尿管癌是常见的尿路上皮恶性肿瘤，应积极手术治疗，传统的手术方法切除范围包括患肾、输尿管全长及输尿管开口周围的部分膀胱壁，其术式为先于侧卧位切除患肾并向下游离输尿管，然后变换体位为平卧位，在下腹部切口，再向下游离输尿管至膀胱，切除全部输尿管和输尿管开口周围的部分膀胱壁〔1，2〕。手术需要两个切口，需离断腰部三层肌肉及腹部肌肉，因此创伤大，出血多，术后并发症多，恢复时间长。自1991年Clayman〔3〕首次行经腹径路腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌以来，腹腔镜微创手术技术逐渐广泛应用于肾盂、输尿管癌的治疗，达到更加微创的目的。

　　手术采用经腹腔路径还是经腹膜后路径，笔者认为经腹腔路径操作空间大，解剖标志清晰，但对腹腔脏器有一定干扰，存在腹腔脏器损伤等风险;而经腹膜后路径入路直接，不需切开腹膜，避免了对腹腔内脏器的干扰及肿瘤腹腔内种植，术后肠功能恢复快，无腹腔并发症，但操作空间有限。

　　对膀胱袖状切除采用哪种术式，目前意见不统一。可采取联合膀胱电切镜术式及联合下腹小切口术式。本文认为，对于肾盂及输尿管中上段肿瘤，采取联合膀胱电切镜术式，术中为减少肿瘤种植几率，电切之前可先电凝患侧输尿管开口，并注意防止膀胱内压力过高，水过多流入后腹腔。后腹腔镜切肾时，先找到输尿管，于病变的下方夹闭输尿管，防止分离切除过程中肿瘤向下种植转移。对于输尿管下段肿瘤或与输尿管下段与周围组织黏连紧密者，采取联合下腹小切口术式，可结合开放手术的优点，具有手术时间短、直视下操作使膀胱壁间段不完全切除可能性降到最低等优点〔4〕，且由于标本的取出也需要一个切口，经下腹部小切口既可取出标本又能完整切除末端输尿管及输尿管周围部分膀胱壁，故并未增加损伤，直视下确切缝合膀胱创口，可减少漏尿及出血等并发症的发生。

　　本文病例中，经腹腔镜行上尿路移行细胞癌治疗，术中平均出血量、术后止痛药应用时间、术后留置引流管时间、肠功能恢复时间、离床活动时间、术后住院时间等与开放手术相比较，差异有显著性，此结果表明，腹腔镜治疗肾盂输尿管癌具有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点。两组病例手术时间相比无显著性差异，但腹腔镜手术由于节省了离断腰部肌肉及逐层缝合切口的时间，随着操作技术的日趋熟练，腹腔镜手术时间将有望继续缩短。

　　近期的研究表明，开放手术和腹腔镜手术在肿瘤学预后方面具有同样的效果〔5〕。Manabe〔6〕等学者报道，肾盂输尿管癌术后肿瘤膀胱及局部复发、远处转移、无瘤存活与肿瘤的高分期、分级有关。且Ko等〔7〕认为，经膀胱电切镜行输尿管口切除并未增加术后局部肿瘤种植及膀胱肿瘤复发率。本文病例显示，在观察期内，腹腔镜组术后无腹膜后及盆腔移行细胞癌复发，膀胱内肿瘤复发率与开放组比较差异无显著性，与上述学者研究结果一致，说明腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌手术并未增加肿瘤复发及转移的风险。

　　【参考文献】

　　1 Soderdahl DW，Fabrizio MD，Rahman NU,et al.Endoscopic treatment of upper tract transitional cell carcinoma〔J〕.Urol Oncol,2005;23(2):11422.

　　2 EiFettouh HA，Rassweiler JJ，Schulze M,et al.Laparoscopic radical nephroureterectomy:results of an international multicenter study〔J〕.J Eur Urol，2002;42(5):44752.

　　3 Clayman RV，Kavoussi LR,Figenshau RS，et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report 〔J〕.J Laparoendosc Surg,1991;1(6)：3439.

　　4 金 雷,张 楠,翟振波，等.后腹腔镜下肾输尿管全切除术(附36例报告)〔J〕.解放军医学杂志,2009;34(5):599601.

　　5 Kume H,Teramoto S,Tomita K,et al.Bladder recurrence of upper urinary tract cancer after laparoscopic surgery〔J〕.J Surg Oncol,2006;93(4):31822.

　　6 Manabe D,Saika T,Ebara S,et al.Comparative study of oncologic outcome of laparoscopic nephroureterectomy and standard nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma〔J〕.Urology,2007;69(3):45761

　　7 Ko R,Chew BH，Hickling DR,et al.Transitionalcell carcinoma recurrence rate after nephroureterectomy in patients who undergo open excision of bladder cuff v transurethral incision of the urreteral orifice〔J〕.J Endourol,2007;21(7)7304.