女性2型糖尿病患者骨密度测量及骨折风险预测

　　作者：邹玲梅,曹磊,郭三千,金强,席倩　　作者单位：

　　【摘要】目的 探讨女性2型糖尿病(DM)患者骨密度(BMD)的变化，了解女性2型糖尿病患者骨质疏松性骨折的风险与骨密度的关系。 方法 应用双能X线骨密度吸收仪测定蚌埠地区169例女性2型DM患者(年龄40～89岁)和151例女性对照人员(年龄40~84岁)L2～4及股骨近端部位BMD，并进行比较。 结果 ①随着年龄增长，女性2型糖尿病患者50~59岁、60~69岁、70~79岁股骨近端部位BMD均低于正常人，L2~4的BMD在60~69岁年龄段低于正常人，差异均有统计学意义;②不论腰椎还是股骨近端部位骨质疏松和骨量减少检出率在女性2型糖尿病患者均明显高于对照组(P<0.01);③女性2型糖尿病合并骨质疏松者中有36例发生41例次骨折，骨折发生例数与BMD的T值降低增加，骨质疏松性骨折患者百分比在Ⅰ区间与Ⅲ区间、Ⅱ区间与Ⅲ区间有显著差异，当BMD≤-3.0SD时骨折发生例数显著增加。 结论 女性2型糖尿病患者易发生骨密度下降，应引起重视以预防病理性骨折;当BMD≤-3.0SD时骨折发生率明显上升，临床上可将当BMD≤-3.0SD时作为预测骨质疏松性骨折的风险指标。

　　【关键词】 骨质疏松性骨折,骨密度,2型糖尿病，女性

　　[Abstract] Objective To study the change of bone mineral density (BMD) in female patients with type 2 diabetes, and to explore the relationship between the risks of the osteoporotic fracture in female patients with type 2 diabetes and the BMD. Methods BMD was measured by dual-energy x-ray absorptiometry at lumbar vertebrae 2-4, the proximal femur (femoral neck, Ward's triangle and greater trochanter) in 169 female patients with type 2 diabetes aged 40-89 years and 151 healthy women, and the comparisons were made between the two groups. Results ①Compared to control group, BMD of the proximal femur in female patients with type 2 diabetes at the age of 50-59, 60-69, and 70-79 decreased with statistical significant. BMD of lumbar vertebrae 2-4 in patients aged between 60 and 69 were also significantly lower than those of control group (P<0.01). ②The incidence of osteoporosis in the female patients with type 2 diabetes at skeletal regions of lumbar spine and left hip are significantly higher than those of control group(P <0.01). ③Compared between female patients with type 2 diabetes and osteoporosis there are 36 cases having 41 incidents of osteoporosis fractures. The number of osteoporosis fracture rose with the lower of BMD T value. There are significant differences in the percentage of patients with Osteoporotic fracture between in -2.0SD≥T>-2.5SD and -2.5SD≥T>-3.0SD and in T≤-3.0SD. When BMD is ≤-3.0SD the number of osteoporosis fracture occurs increased significantly. Conclusion Female patients with type2 diabetes are prone to bone loss, to which attention should be drawn in case of pathologic fracture; The incidence of fracture increased significantly when T value of is ≤-3.0SD, which suggests that T value of BMD can be used as a risk indicator for osteoporosis fracture.

　　[Key words] Osteoporotic; Fracture; Bone mineral density; Type 2 diebetes, women

　　糖尿病性骨质疏松是糖尿病常见的并发症之一，研究表明2型糖尿患者群与其他人群相比，骨质疏松的发生率明显增高，国内外报道患病率达9.8%~66%[1]。骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高而骨折危险性增加的一种全身骨病。骨质疏松症及相关骨折是导致死亡和某些疾病的重要原因，目前医学上还没有安全有效的方法帮助已疏松的骨骼恢复原状，因此，对骨质疏松的早期预防就显得尤为重要。为此我们对女性2型糖尿病患者进行骨密度(BMD)测量，探讨骨质疏松的BMD T值的干预阈值，以减少各部位骨折发生风险。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 糖尿病组：我院2004年至2008年内分泌科门诊和住院的169例女性2型糖尿病(DM)患者，糖尿病病程1天~40年，患者常住蚌埠市，年龄40～89岁，糖尿病诊断按WHO(1999年)糖尿病诊断标准[2]。对照组：151例同期检查的女性非2型糖尿患者员，年龄40~84岁。排除影响骨代谢的疾病如慢性肾功能不全、风湿及类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、各种癌症，除外服用利尿剂和糖皮质激素。两组各年龄段身高、体质量与体质量指数均具有可比性。

　　1.2 一般情况 详细记录各组患者的临床资料，包括年龄、糖尿病病程、身高、体质量，计算体质量指数，糖尿病患者就诊或住院后次日清晨空腹抽取静脉血测定血糖，择期行BMD测定。

　　1.3 方法 应用美国生产的NORLAND双能X线骨密度吸收仪测定L2～4和股骨近端部位(股骨颈、Wards三角及大转子区)骨密度，检测批内CV 0.5%，批间CV 0.58%，将所测值与随机同性别年轻成年人正常数据比较，得出T评分(即SD)。骨质疏松诊断标准采用WTO的诊断标准[3]，受试者的BMD低于同性别峰值BMD平均值2.5个标准差(T-score≤-2.5)诊断为骨质疏松(osteperesis，OP)，低于平均值1~2.5个标准差(-2.5

　　1.4 统计学处理 所有数据经计算机SPSS 11.5版软件包处理，计量资料以x±s表示，两样本均数比较采用t检验;计数资料及率的比较用χ2 或u检验; P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　169例2型DM患者和151例对照组的一般资料和各骨骼部位BMD见表1。169例2型DM患者和151例对照组骨质疏松检出率情况见表2。骨质疏松性骨折患者各区间BMD统计见表3。

　　从上述各表可见：①随着年龄增长，50岁以后各部

　　位BMD值均逐渐减少。②女性2型糖尿病患者50岁以后股骨近端BMD始低于对照组，L2~4的BMD在60~69岁年龄段低于对照组，差异具有统计学意义;40~49岁及70岁后两组各部位骨骼BMD相比较无统计学意义。③随着年龄增加，女性2型糖尿病患者最先发生股骨近端骨质疏松和骨量减少，随后发生腰椎部位的骨质疏松和骨量减少，且其发生率高于股骨部位。④不论腰椎还是股骨近端部位骨质疏松和骨量减少检出率，女性2型糖尿病患者均明显高于对照组，经χ2检验差异有统计学意义(P<0.01)。⑤本组女性2型糖尿病合并腰椎骨质疏松患者共102例，其中有36例共发生骨折41例次，腰椎骨折27例次，股骨各部位骨折10例次，上肢骨折4例次。将测定的腰椎BMD的T值按-2.0SD、-2.5SD、-3.0SD区间进行划分，规定-2.0SD≥T>-2.5SD为Ⅰ区间，-2.5SD≥T>-3.0SD为Ⅱ区间，T≤-3.0SD为Ⅲ区间，经百分比统计Ⅰ区间与Ⅱ区间差异无统计学意义(u=0.372，P>0.05)，骨质疏松性骨折患者百分比在Ⅰ区间与Ⅲ区间差异有统计学意义(u=2.55，P<0.05)，在Ⅱ区间与Ⅲ区间差异也有统计学意义(u=2.18，P<0.05)。由表3可见随着BMD的T值降低骨折发生率明显增加，当BMD的T值≤-3.0SD时骨折发生率高达48.21%。

　　3 讨论

　　糖尿病在全球范围内呈增高趋势，其急慢性并发症严重危害患者的健康，糖尿病性骨质疏松即是其在骨骼系统的慢性并发症之一，它是一种悄然、不易被早期发现的全身代谢性骨骼疾病，患病率随年龄增加呈上升趋势，成为威胁老年人身心健康和影响生活质量的仅次于心血管疾病的严重疾病。1987年双能X线吸收法骨密度仪问世后，已被国际学者们公认为诊断骨质疏松的金标准，BMD低于或等于同性别、同种族健康人骨峰值2.5个标准差为骨质疏松。但目前对何人、何时应给予干预存在不同意见。

　　糖尿病患者骨质疏松的最严重后果是骨折，降低生活质量。若发生在脊椎骨、股骨上段的骨折甚至可能导致患者发生生命危险。BMD可反映大约70%的骨强度，是目前预测骨质疏松性骨折风险的“金指标”。Johnell等[4]对12个临床研究进行荟萃分析后认为对于男性和女性BMD均是很好的髋部骨折预测指标。在65岁年龄组中，BMD值每降低1个标准差(SD)，男性髋部骨折的危险性增加2.94倍(95%CI：2.02～4.27)，女性增加2.88倍(95%CI：2.31～3.59)，且BMD的预测价值随着年龄的增长而增加。

　　本研究发现：女性2型糖尿病患者不论是腰椎部位还是股骨近端的骨质疏松检出率均明显高于对照组，两者相比较差异有统计学意义，糖尿病患者骨质疏松发生率增高可能与以下因素有关[5，6]：①高血糖时因渗透性利尿，使尿钙磷排出增多，同时高糖阻滞了肾小管对钙磷的重吸收。②胰岛素缺乏时，25-羟化酶活性受抑制，血浆1，25-(OH)2D3减少，导致钙磷的吸收减少及近曲小管对钙重吸收减少，破骨细胞活性增加，骨更新率和钙化率下降。③胰岛素相对或绝对缺乏导致糖代谢紊乱，并继发脂质代谢障碍和负氮平衡，引起骨骼系统内糖蛋白和Ⅰ型胶原合成减少，同时分解率加速。④胰岛素缺乏或作用下降时，骨外组织腺苷酸环化酶活性增高，环磷酸腺苷(cAMP)水平上升，骨吸收增强，蛋白质分解亢进，骨基质合成减少，正常骨骼的生物属性发生改变。⑤胰岛素缺乏时成骨细胞摄取氨基酸和刺激骨胶原生成的作用减弱，骨蛋白分解增加，骨盐沉着障碍，成骨细胞数目减少，活性降低，致骨形成减低，引起骨质疏松。⑥长期高血糖致骨胶原蛋白发生糖基化反应，引起结构改变，影响骨盐沉积，使骨脆性增加。上述因素使骨吸收增加，骨形成减少，BMD降低，骨重建失衡。

　　骨质疏松患者骨折风险显著增加，骨质疏松的严重后果有时要超过糖尿病本身。椎体骨折和桡骨骨折可引起头痛、关节畸形甚至致残;髋部骨折第1年内可导致10%~20%的死亡，有三分之一髋部骨折患者将会发生对侧髋部骨折，高达25%的髋部骨折患者需要长期家庭护理，只有40%能完全恢复其骨折前独立生活程度[7]，因此糖尿病合并骨质疏松风险预测及预防，是骨质疏松诊断治疗的最主要目的。有研究表明BMD与骨折危险性相关，每下降1个标准差，骨折的危险性就增加1.5~2.6倍，测定部位的BMD对预测该部位的骨折风险价值最大，如椎体BMD每下降1个标准差，预测椎体骨折的相对危险度(RR)为2.3，髋部BMD每下降1个标准差，髋部骨折的RR为2.6[8]。本研究通过比较BMD的T值变化与骨折疏松性骨折发生率之间的关系，骨质疏松性骨折患者百分比在Ⅰ区间与Ⅱ区间差异无统计学意义，在Ⅰ区间与Ⅲ区间、Ⅱ区间与Ⅲ区间差异有统计学意义，说明多数骨折患者在BMD值上存在其特定的区域，-3.0 SD是骨质疏松接近骨折的阈值，应将BMD≤-3.0 SD作为预测骨质疏松性骨折的风险指标。

　　鉴于2型糖尿病患者易合并骨质疏松症，我们认为应对所有2型糖尿病患者，尤其是年龄大、女性患者应进行OP的筛查，当BMD≤-3.0 SD时更应引起重视，及时采取有效措施，防止骨折的发生，对提高糖尿病患者的生活质量，有较好的临床意义。

　　【参考文献】

　　[1] 赵莉娟，张毅.糖尿病骨质疏松的研究进展.辽宁实用糖尿病杂志,2000,8(4)：44.

　　[2] 刘新民.实用内分泌学.3版.北京：人民军医出版社,2004：1223.

　　[3] Kansis JA,Melton LJ,Christiansen C,et al.The dignosis of osteoporosis. J Bone Miner Res,1994,9(8):1137-1141.

　　[4] Johnell O，Kanis JA，Oden A,et al.Predictive value of BMD for hip and other fractures.J Bone Miner Res,2005,7：1 185-1 194.

　　[5] 覃美琳.糖尿病合并骨质疏松的研究进展,实用糖尿病杂志,2008，4(1):3-5.

　　[6] 张胜昌,黄秀峰,赵爽. 糖尿病骨质疏松症的研究进展.右江民族医学院学报,2007,29(3):464-465.

　　[7] 周琦,周建烈.最新“美国防治骨质疏松症医师指南”解读.中国骨质疏松杂志,2008,14(5)：371-375.

　　[8] 孟迅吾.原发性骨质疏松症的诊断和防治.中华内分泌代谢杂志,2006,22(3)：205-208.