中老年2型糖尿病认知功能损害及其相关危险因素分析

　　作者：戴强,钱丽雅,钱科威　　作者单位：张家港市中医医院, 江苏 张家港 215600

　　【摘要】目的：了解本地区中老年糖尿病认知功能损害特点及其相关危险因素。方法:选择本地区>55岁2型糖尿病患者,应用简易智能精神检查量表(MMSE)筛查,>25分者入选,入选者120例,与之相匹配的非糖尿病对照组60例。两组分别测定快速词汇测验、词汇测验、相似性测验、数字广度测验、填图和木块图测验。异常结果与血压、空腹血糖、糖化血红蛋白和血脂进行相关回归分析。结果:糖尿病组与对照组相比,快速词汇、填图和木块图三项检查差异显著,糖尿病组得分低于对照组(P 均<0.05)。经逐步回归分析,快速词汇与年龄、收缩压呈显著的负相关(P<0.01)。木块图与年龄、糖化血红蛋白呈显著的负相关(P<0.01)。而其他方面的差异均无统计学意义。糖尿病有并发症组数字广度和填图得分显著低于无并发症组，糖尿病组吸烟者在相似性、数字广度(倒)得分明显低于不吸烟或曾经吸烟者(P<0.05)。结论:本地区中老年糖尿病认知功能损害以视觉辨认能力和视觉空间认知损害为突出。糖尿病血糖控制情况、高血压、血管病变、年龄老化因素和吸烟均参与了认知功能减退的进程。慢性高血糖是损害认知功能的独立危险因素。

　　【关键词】 糖尿病,认知功能,中年人 老年人 相关危险因素

　　Abstract: Objective To investigate the characteristics of diabetes correlated cognitive impairment and its relative risk factors in this district's crowd. Methods Two hundred middle aged and older diabetic patients received mental state test.A total of120type2 Diabetes>25 score and 60 non-diabetes control Objects were recruited.Rapid verbal retrieve and vocabulary test,similarly,digit span(forward, back),looking for error and block design were examined.Correlativity and step regression analysis was used to identify demographic and biomedical variables associated with cognitive dysfunction. Results The rapid verbal retrieve,looking for error and block design scale were significantly lower in diabetic group than in control group(P<0.05).The rapid verbal retrieve scale was under the influence of age and systolic blood pressure(P<0.01).The block design scale was relative to age and glycosylated hemoglobin (P<0.01).There was no difference between two groups in the other tests.The digit span and Looking for error scale were significantly lower in diabetic group with complications than those without complications(P<0.05). In diabetic group,Similarly,digit span(back)scale were significantly lower in current-smoking than no-smoking or ever-smoking(P<0.05).Conclusion The course of cognitive function decrease in diabetes may be concerned with hyperglycemia, hypertension,vascular changes,aging in the brain and smoking.Chronic hyperglycemia is an independent risk factor in cognitive impairment.

　　Key words：Type 2 diabetes mellitus;Middle-aged;Elderly;Cognitive function;Relative risk factor

　　糖尿病是一种慢性内分泌疾病，其中以2型糖尿病占大多数，约占90%以上。有大量研究显示糖尿病患者的认知功能有显著下降，但也有研究表明糖尿病患者的认知功能无明显下降，各研究结果不一致很可能是由于各研究的样本来源及研究方法不同所致。本研究采用认知功能量表的测定结果来判断认知功能状况，通过病例分组对照方法来了解本地区中老年2型糖尿病患者认知功能损害的特点及相关危险因素，为疾病的预防和治疗提供一定的参考依据。

　　1 资料和方法

　　1.1 对象

　　于2006年6月至2006年12月对本院内分泌科55岁以上2型糖尿病患者及其家属应用简易智能精神检查量表(MMSE)进行筛查，测定结果>25分者作为入选对象。入选者共180例，其中2型糖尿病组120例，其中男58例、女62例，非糖尿病对照组60例，其中男26例、女34例，年龄55岁～78岁，两组一般情况相匹配。糖尿病诊断按照1999年WHO糖尿病诊断分型标准。排除标准：(1)明显影响认知功能的视力、听力障碍;(2)酒依赖及其他精神活性物质滥用病史;(3)相关神经精神病史，抑郁症，服用抗抑郁药物;(4)甲状腺功能减退;(5)有脑外伤、脑梗塞、严重低血糖以及糖尿病酮症酸中毒病史;(6)有其他引起中枢神经损伤的疾病或病史，如肿瘤、感染、CO中毒、中枢神经系统脱髓鞘和变性疾病史。糖尿病主要的微血管并发症有糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变，其中糖尿病视网膜病变按六期分法诊断。只要有其中的一种微血管并发症就评定为有糖尿病微血管并发症，这三种并发症须经住院三级查房后确诊。按照有无并发症将糖尿病组分为有并发症组和无并发症组。

　　1.2方法

　　所有对象均于清晨测量血压，空腹抽血测定空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂(甘油三酯、胆固醇)，上述检查为我院常规检查项目。认知功能的测定工具为快速词汇测验和修订韦氏成人智力量表(WAIS-2R) 中的词汇测验、相似性测验、数字广度测验、填图和木块图测验。按规定给出原始分数后, 查表转化为标准分。

　　1.3 统计学分析

　　所有数据均输入SPSS11.5 统计分析软件建立数据库。数据以(x±s)表示,两组间计量数据差别显著性检验用配对t检验,各变量间相关分析用单因素相关分析、多因素回归、逐步回归分析。

　　2 结果

　　2.1 一般情况

　　糖尿病组病程1 a～15 a，糖尿病组与对照组在观察例数、年龄、性别、教育程度等方面无统计学差异，具有可比性。表1 糖尿病组与对照组一般情况比较(略)

　　2.2 认知功能量表检查结果

　　糖尿病组在MMSE、快速词汇测验、填图和木块图这几项检查上得分低于对照组，有统计学意义，其他几项检查得分虽有差异，但P值均>0.05。表2 两组认知功能量表检查得分比较(略)

　　2.3 糖尿病组快速词汇测验与年龄、教育程度、病程、FPG、HBA1C、SBP、DBP、TG 和TC，行单因素相关性分析显示,与年龄、FPG、HBA1C、SBP 和TG 呈显著的负相关(见表3), 逐步回归显示快速词汇与年龄、SBP呈显著的负相关(F=76.34,P=0.000)。表3 快速词汇与年龄、FPG、HBA1C、SBP 和TG 的相关性(略)

　　2.4 糖尿病组木块图测验与年龄、教育程度、病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、血压和血脂情况进行单因素相关性分析显示,年龄、FPG、HBA1C、SBP 和TG 有非常显著的负相关性;与教育程度、病程、DBP 和TC 无显著相关性。逐步回归显示木块图与年龄和HbA1c呈显著的负相关(F= 43.52,P=0.000) (见表4)。表4 木块图测验与年龄、FPG、HBA1C、SBP 和TG 的相关性(略)

　　2.5 糖尿病组中有并发症组在数字广度和填图上得分显著低于无并发症组(见表5)。表5 两组认知功能量表检查得分比较(略)

　　2.6 糖尿病组吸烟者在相似性、数字广度(倒)得分明显低于不吸烟或曾经吸烟者，P<0.05，有统计学意义(见表6)。 表6 两组认知功能量表检查得分比较(略)

　　3 讨论

　　目前糖尿病对中老年人认知功能的影响已引起社会的广泛关注。自八十年代以来，已有大量研究证明2型糖尿病对认知功能确有负性影响，主要表现在记忆、抽象推理、行为速度等方面，但也有部分研究显示2型糖尿病对认知功能各方面无影响。

　　在认知功能诊断方面，目前主要采用认知功能测定量表。本研究在国内外众多糖尿病与认知功能研究结果的基础上，应用MMSE量表将>25分者作为入选对象，以排除临床痴呆患者，所有入选对象均经过病史、体检和相关影像学检查排除药物、精神疾病及脑器质性疾病等影响认知功能的疾病和状况。认知功能测定选择了修订韦氏成人智力量表[1]中的词汇测验、相似性测验、数字广度测验、填图、木块图，加用快速词汇测验等有代表性的项目测定语言认知，抽象思维、注意力、长时记忆、短时记忆、瞬时记忆、视觉辨认能力、视觉空间能力及语意记忆储存功能。

　　研究显示糖尿病组MMSE明显低于非糖尿病对照组，有统计学意义，提示糖尿病对中老年人认知功能有一定影响。在6项智能测验中，糖尿病组快速词汇测验明显低于对照组，但经逐步回归分析后发现其与年龄和SBP呈显著负相关，提示本组快速词汇测定结果并非糖尿病本身所致，而是与年龄增长、脑功能退化、高血压及其他因素所导致血管硬化脑供血不足所致。快速词汇测验反映的是记忆的储存功能，而目前糖尿病对记忆功能影响较一致的结果是糖尿病影响记忆的提取过程。本研究证实了这一观点，与Tun[2]研究结果一致。另外在填图和木块图测验中，糖尿病病组得分明显低于对照组，经逐步回归分析后发现这两项测定结果与年龄和糖化血红蛋白呈显著负相关，其他因素均被剔除，与Elias等[3]和U’Ren等[4]研究结果一致。结果提示慢性高血糖状态对糖尿病人的视觉辨认能力和视觉空间认知损害较明显。

　　糖尿病微血管并发症发病率随病程延长而逐年增长，本研究中糖尿病组有60%有微血管并发症，在各项测验中有微血管并发症者均低于无微血管并发症者，但只有数字广度和填图两项有统计学意义，提示有并发症者在记忆、数字敏锐性、视觉理解能力方面明显不及无并发症者。糖尿病微血管并发症是糖尿病特征性病理损害[5]，其基础是长期血糖控制不良，所以有微血管并发症患者认知功能减退可能是由于长期血糖控制不良导致脑部发生代谢异常。我国马学毅等[6]通过观察糖尿病早期1个月～3个月大鼠脑组织形态学改变，发现1个月时糖尿病大鼠脑部颞叶皮层、海马等神经元有退行性病变，3个月时退行性病变更加明显，所以慢性高血糖可能引起糖尿病脑病。

　　我们在研究中还发现糖尿病组吸烟者相似性、数字广度(倒背)得分明显低于不吸烟或曾经吸烟者。其机制尚有待于进一步阐明。众所周知，吸烟通过数条生物途径作用于动脉血管，引起动脉硬化症及其他血管壁形态学和功能改变[7]，比如致癌基因的激活、基因突变[8]、氧化应激、端粒损害[9]及代谢失衡，可能一个或多个这样的过程伴随糖尿病生物学改变直接或间接导致中枢神经系统改变、认知功能损害。

　　在糖尿病组人群中，胰岛素治疗者与口服降糖药治疗者在认知功能各方面均无明显差异(P<0.05),与Peila R等研究结论不一致，考虑可能与样本量较小有关。

　　综上所述，中老年糖尿病认知功能损害相关危险因素是多方面的，可以认为慢性高血糖状态即糖化血红蛋白升高是糖尿病认知功能损害的独立危险因素，另外还包括年龄老化、高血压因素、吸烟等。

　　【参考文献】

　　[1]龚耀先. 修订韦氏成人智力量表手册[M]. 长沙:湖南医学院出版社,1982:1.

　　[2]Tun PA,Nathan DM,PermulterLC.Cognitive and affective disorders in elderly diabetics[J].Clin Geriatr Med,1990,6(4):731.

　　[3]Elias PK,Elias MF,DAgostino RB,et al.NIDDM and blood pressure as risk factors for poor cognitive perform ance [J]. Diabetes Care,1997,20:138821395.

　　[4]U’RenRC, RiddleMC, LezakMD, et al.The mental efficiency of the elderly person with type Ⅱ diabetes mellitus[J].JAmGeriatrSoc,1990,38:5052510.

　　[5]沈稚舟, 吴松华, 邵福源, 等.糖尿病慢性并发症[M].上海:上海医科大学出版社,1999:24-25.

　　[6]马学毅, 盛树力, 胡景胜, 等. 糖尿病大鼠认知功能障碍与脑形态学改变关系的研究[J].中国糖尿病杂志,1999,7(3):150-153.

　　[7]Esen AM,BarutcuI, AcarM. Effect of smoking on endothelial function and wall thickness of brachial artery[J].CircJ68,2004:1123-1126.

　　[8]Tsurutani J, Castillo SS, Brognar dJ. Tobaccocom ponents stimu lateAkt- dependent proliferation and NFkappaB-dependent survival in lung cancer cells[J]. Carcinogenesis,2005:1182-1195.

　　[9]Valdes AM, Andrew T, Gardner JP. Obesity, cigarette smoking,and telomere length in women[J].Lancet,2005:662–664.