2型糖尿病中医证型与股动脉血管回声跟踪技术检测指标的相关

　　作者：彭欣,银浩强,徐蓉娟,肖沪生　　作者单位：上海市教育委员会科研项目(No. 08CZ020) 上海中医药大学龙华医院中医示范科, 上海 200032 上海中医药大学龙华医院超声科, 上海 200032 上海中医药大学龙华医院内分泌科, 上海

　　【摘要】 目的：探讨糖尿病中医证型与股动脉血管回声跟踪技术检测指标之间的关系，为临床早期防治糖尿病下肢动脉病变提供依据。方法：纳入147例2型糖尿病患者，均接受基本信息和中医临床信息的采集以及股总动脉血管回声跟踪技术检测。所有病例都进行中医辨证分型，观察各中医证型与股总动脉压力应变弹性系数(pressurestrain elastic modulus, Ep)、硬化参数β、动脉顺应性(arterial compliance, AC)、脉搏波传导速度β(pulse wave velocity β, PWVβ)和管径增大指数(augmentation index, AI)之间的关系。结果：阴阳两虚证的Ep明显高于气阴两虚证，硬化参数β明显大于气阴两虚、阴虚热盛和湿热困脾3种证型，AC明显小于阴虚热盛证，PWVβ明显大于阴虚热盛和气阴两虚证，AI明显大于阴虚热盛证。气阴两虚证的硬化参数β明显大于湿热困脾证。兼血瘀证患者的Ep明显大于无血瘀证者，AC明显小于无血瘀证者。结论：血管回声跟踪技术检测可获知下肢动脉弹性的减退。本研究显示阴阳两虚、湿热困脾兼血瘀证的糖尿病患者下肢动脉硬化较严重。血管回声跟踪技术检测指标中的硬化参数β、AC和PWVβ可能成为早期糖尿病下肢动脉硬化的客观评估指标。

　　【关键词】 2型糖尿病,证型,股动脉,超声检查

　　Objective: To explore the correlation between the parameters of eTRACKING detection of femoral artery and the syndrome types of traditional Chinese medicine (TCM) in type 2 diabetic patients so as to provide clinical evidence for early prevention and treatment of diabetic lower extremity arterial disease.

　　Methods: A total of 147 cases of type 2 diabetic patients were included. Basic data and TCM clinical information were collected, and eTRACKING detection of common femoral arteries was performed. Differentiation of symptoms and signs for classification of TCM syndromes was performed in all patients. The correlations between TCM syndrome and pressurestrain elastic modulus (Ep), stiffness parameter β, arterial compliance (AC), pulse wave velocity β (PWVβ), and augmentation index (AI) in common femoral arteries were observed.

　　Results: In the patients with deficiency of both yin and yang, the Ep value was higher than that in the patients with deficiency of both qi and yin, the stiffness parameter β was higher than that in the other three syndrome types (deficiency of both qi and yin, excessive heat due to yin deficiency, accumulation of dampbeat in spleen), the AC value was lower than that in the patients with excessive heat due to yin deficiency, the PWVβ value was higher than that in the patients with excessive heat due to yin deficiency and deficiency of both qi and yin, and the AI value was higher than that in the patients with excessive heat due to yin deficiency. The stiffness parameter β in the patients with deficiency of both qi and yin was higher than that in the patients with accumulation of dampheat in spleen. In the patients with blood stasis, the Ep value was higher and the AC value was lower than that in the patients without blood stasis.

　　Conclusion: The decrease of elasticity in lower extremities can be detected by eTRACKING. This study reveals that type 2 diabetic patients with deficiency of both yin and yang, accumulation of dampheat in spleen and blood stasis have more severe lower extremity arteriosclerosis. In eTRACKING parameters, stiffness parameter β, AC and PWVβ may become the objective indexes in evaluating early diabetic lower extremity arteriosclerosis.

　　Keywords: type 2 diabetes mellitus; syndrome type; femoral artery; echotomography

　　糖尿病大血管病变是其致残、致死和经济损失的首要原因，糖尿病下肢动脉病变(diabetic lower extremity arterial disease, DLEAD)为其中主要病变之一。本研究通过分析糖尿病中医证型与股总动脉血管回声跟踪技术(eTRACKING)各检测指标的关系，获得与股动脉弹性减退相关的糖尿病中医证型客观化指标，为临床早期防治糖尿病下肢动脉病变提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1.1.1 研究对象 收集2007年7月至2007年12月上海龙华医院内分泌专科病房的住院2型糖尿病患者147例。其中男性74例(50.34%)，女性73例(49.66%)，男女之比为1.014∶1。年龄最大者92岁，最小者30岁，平均年龄为(64.41±12.42)岁。病程最长者30年，最短者3 d，平均病程为(8.69±6.89)年。

　　1.1.2 糖尿病诊断标准 参照1999年WHO专家咨询报告与国际糖尿病联盟公布的诊断标准。具备尿频、烦渴、疲乏等糖尿病症状，且空腹血糖水平≥7.0 mmol/L(126 mg/dl);或葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl);或随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)，即可诊断为糖尿病。症状不典型者必须有2次血糖异常才能作出诊断。以上各血糖值均为静脉血浆测值。症状不典型者，临床诊断必须经另一天的重复试验所证实。

　　1.1.3 糖尿病辨证分型标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》2002年版糖尿病中医证候诊断标准[1]，分为阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、阴阳两虚4型。(1)阴虚热盛型。主症：咽干口燥、心烦畏热;次症：渴喜冷饮、多食易饥、溲赤便秘;舌象：舌红、苔黄;脉象：脉细滑数，或细弦数。(2)湿热困脾型。主症：胸脘腹胀或食后饱满、头身困重;次症：体形肥胖、心胸烦闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽;舌象：舌红、苔黄腻;脉象：脉滑而数。(3)气阴两虚型。主症：咽干口燥、倦怠乏力;次症：多食易饥、口渴喜饮、气短懒言、五心烦热、心悸失眠、溲赤便秘;舌象：舌红少津，苔薄或花剥;脉象：脉细数无力，或细而弦。(4)阴阳两虚型。主症：神疲乏力、咽干口燥、腰膝酸冷或手足畏寒、夜尿频多;次症：头晕眼花、心悸失眠、自汗易感、气短懒言、颜面肢体浮肿、尿多浊沫或小便量少、男子阳痿、女子性欲淡漠、大便干稀不调;舌象：舌体胖大，有齿痕;脉象：脉沉细无力。符合主症2项或主症1项、次症2项结合舌脉象即可判定为相应证型。

　　1.1.4 血瘀证判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》2002年版糖尿病中医证候诊断标准[1]中血瘀脉络型判定标准。主症：胸痛、胁痛、腰痛、背痛，部位固定或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚;次症：肌肤甲错、口唇紫暗、面部瘀斑、健忘心悸、心烦失眠;舌象：舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫纡曲;脉象：脉弦，或沉而涩。符合主症2项或主症1项、次症2项结合舌脉象即可判定为血瘀证。

　　1.2 研究方法 纳入的病例均接受基本信息和中医临床信息的采集以及eTRACKING检测。所有病例都进行中医辨证分型，分为阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚和阴阳两虚型以及兼血瘀证和无血瘀证。观察各中医证型与压力应变弹性系数(pressurestrain elastic modulus, Ep)、硬化参数β、动脉顺应性(arterial compliance, AC)、脉搏波传导速度β(pulse wave conducting velocity β, PWVβ)和管径增大指数(augmentation index, AI)之间的关系。

　　1.2.1 股总动脉eTRACKING检查 采用日本ALOKA公司SSD5500SV彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为13 MHz。受检者取仰卧位，颈下垫一薄枕。连接同步心电图。取左侧股总动脉分叉近端1.5 cm处为股总动脉血管回声跟踪部位。先横切面确定股总动脉最大内径，再将探头转90度成纵切面。当股总动脉前后壁显示最清楚时，在B/M模式下，将2条取样线分别置于血管前、后壁外膜中层交界处，实时跟踪，描记血管壁运动轨迹，对处于心动周期的血管壁运动时所产生的相位偏移信号进行采集。仪器自动计算出血管内径的变化，以技术曲线的形式加以显示，并随采集过程同步存入扩展的数据管理子系统(extended data management subsystem, eDMS)，然后进行在线或脱机分析。

　　1.2.2 eTRACKING分析 打开eDMS系统，启动eTRACKING分析软件，选择满意的内径变化曲线(至少可见5个以上心动周期)，以求其平均值。输入患者的收缩压(systolic pressure, Ps)和舒张压(diastolic pressure, Pd)。依据下述公式，eDMS可自动计算出下列参数：Ep=(Ps-Pd)/[(Ds-Dd)/Dd];硬化参数β=ln(Ps/Pd)/[(Ds-Dd)/Dd];AC=π(Ds×Ds-Dd×Dd)/[4(Ps-Pd)]; PWVβ=βP/2ρ;AI=ΔP/PP×100%。其中Ds(mm)为股动脉收缩期血管内径(systolic diameter)，Dd(mm)为股动脉舒张期血管内径(diastolic diameter)，ρ为血液密度(1 050 kg/m3)，ΔP为收缩期压力波最高点与外向脉搏波和反向折返波重合位置之间的差值，PP为整个脉搏波的振幅。

　　1.3 统计学方法 用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计数资料以频数表、百分率和构成比描述。计量资料属正态分布以x±s表示，偏态分布以中位数(25%分位数，75%分位数)表示。组间比较时，计数资料采用卡方检验，计量资料先行组间正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布和方差齐性者行单因素方差分析，不符合正态分布者先行数据转换，经转换后符合正态分布和方差齐性者再行方差分析，两两比较用多重比较——最小显著差数法(least significant difference, LSD)。符合正态分布但方差不齐者行两个独立样本的t检验。所有P值经过双侧检验，假设检验的显著性水准α=0.05。

　　2 结果

　　2.1 各证型基线资料 各证型间性别构成比和年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，阴虚热盛型糖尿病病程明显短于其余3型(P<0.05，P<0.01)，湿热困脾型病程亦明显短于阴阳两虚型(P<0.05)。见表1。

　　2.2 中医证型与eTRACKING参数的关系 阴阳两虚型的Ep明显高于气阴两虚型(P<0.05)，硬化参数β明显大于其余3型(P<0.05，P<0.01)，AC明显小于阴虚热盛型(P<0.01)，PWVβ明显大于阴虚热盛和气阴两虚型(P<0.05)，AI明显大于阴虚热盛型(P<0.05)。气阴两虚型的硬化参数β明显大于湿热困脾型(P<0.01)。兼血瘀证组的Ep明显大于无血瘀证组(P<0.05)，AC明显小于无血瘀证组(P<0.01)。见表2和表3。

　　表1 各证型基线资料(略)

　　Table 1 Baseline data in diabetes patients with different syndrome type

　　*P<0.05, **P<0.01, vs excessive heat due to yin deficiency; △P<0.05, vs accumulation of dampheat in spleen.

　　表2 各证型Ep、硬化参数、AC、PWVβ和AI水平(略)

　　Table 2 The levels of Ep, stiffness parameter β, AC, PWVβ, and AI in diabetes patients with different syndrome type

　　*P<0.05, **P<0.01, vs excessive heat due to yin deficiency; △△P<0.01, vs accumulation of dampheat in spleen; ▲P<0.05, vs deficiency of both qi and yin.

　　表3 兼血瘀证和无血瘀证的eTRACKING参数(略)

　　Table 3 The eTRACKING parameters in diabetes patients with and without blood stasis syndrome

　　□P<0.05, □□P<0.01, vs nonblood stasis.

　　3 讨论

　　糖尿病下肢动脉病变是糖尿病的大血管并发症之一，在中医学中归于“脉痹”、“血痹”、“痿证”、“痛痹”、“脱疽”等范畴。股动脉是下肢最主要的大血管之一，目前关于糖尿病中医证型与股动脉硬化之间相关性的研究尚未见报道。本研究采用eTRACKING技术检测股总动脉，得到反映下肢动脉弹性及全身动脉弹性的5项指标，并分析其与中医证型之间的关系。

　　eTRACKING技术是日本ALOKA公司2003年最新研制的一项超声诊断技术，是通过对动脉血管的超声检测，判断血管弹性功能的一项新的检查方法。2004年末，ALOKA公司又在原先检测基础上，增加了PWVβ和AI两项指标来判断血管的硬化程度，称为新版ET技术[2, 3]。eTRACKING技术主要检测5项指标，包括Ep、硬化参数β、AC、PWVβ和AI。

　　目前其他影像学检查方法判断有无动脉硬化，主要依据其影像学形态的变化，即血管内膜的厚薄变化、有无斑块的形成以及血管管腔狭窄等。在动脉硬化早期阶段，应用目前的超声影像学检测手段或方法很难作出明确诊断。从有致病因素开始到动脉管壁形态学的改变，是一漫长的隐匿过程，据临床研究估测，约需10年左右的时间。eTRACKING技术通过直接测量和评估管径变化来诊断动脉硬化，在目前的临床检查方法作出明确诊断前，可判断有无早期动脉硬化，从而指导预防和治疗。

　　已有关于应用eTRACKING技术评价糖尿病患者颈动脉病变的报道[47]，有研究评价了2型糖尿病患者桡动脉管壁弹性[8]，但尚无应用新版eTRACKING技术评价糖尿病患者下肢动脉病变的研究。

　　本研究显示阴阳两虚证Ep、硬化参数β、PWVβ和AI最高，AC最低，提示阴阳两虚证股总动脉弹性和整体弹性均最差，动脉硬化最严重。兼血瘀证组的Ep明显大于无血瘀证组，AC明显小于无血瘀证组，提示兼血瘀证组的股总动脉弹性较差。PWVβ反映全身大动脉弹性，体现整体动脉硬化的情况，结果表明糖尿病患者全身动脉硬化情况按照阴虚热盛、气阴两虚、湿热困脾、阴阳两虚证的顺序逐步加重，与消渴病的证型演变顺序相符。而湿热困脾证仅次于阴阳两虚证，提示痰湿在动脉硬化的形成中起一定作用。消渴病以阴虚为本，燥热为标，迁延日久，阴损及阳，而致阴阳两虚之证。病至此期，五脏六腑受累，气机升降失常，痰浊瘀血内阻，从而变证丛生，属消渴病晚期阶段，故而年龄高，病程长，并发症多，动脉硬化最严重。血瘀不仅是糖尿病的致病因素又是其病理产物，正如朱丹溪所说：“气血冲和，万病不生，一有郁病生焉。”糖尿病始于血瘀，发必有血瘀，且由于血瘀的存在，使诸证出现“瘀血在经络脏腑之间与气相争，则郁蒸腐败，而变为脓”和“瘀血在肌肉，则翕翕发热，自汗、盗汗”等并发症，而瘀血阻于经络关节，血液失于畅行，肢体失养则麻木不仁，甚则坏疽。因此，血瘀可发生于消渴病早期甚至前期，并贯穿消渴病始终，在糖尿病发生和并发症形成中起重要作用。湿热困脾证患者脾胃亏虚，收纳、运化、输布功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行气血，以致筋骨失养，关节不利，肌肉瘦削，加之湿性趋下，易袭阴位，故湿浊之邪易留滞于下肢血脉，痰浊滞络，久之痰瘀交阻，血脉痹阻。临床上所见湿热困脾证患者多形体肥胖，且以中心性肥胖为主，糖尿病病机以胰岛素抵抗为主，常常合并多种代谢紊乱，虽然年龄不甚大，糖尿病病程也不一定长，但这一人群同样是糖尿病下肢动脉病变发病的高危人群，应引起重视。

　　从eTRACKING参数计算公式可知Ep受脉压差影响较大，从本研究结果可知AI的敏感性较差，而硬化参数β、AC和PWVβ均具有较好的稳定性和敏感性，这3项参数可能成为早期糖尿病下肢动脉弹性减退的客观评估指标。

　　对糖尿病患者开展常规eTRACKING检测，就能发现最早期的动脉硬化病变，相当于在血管内皮初次受到损伤而未发生实质性改变时就能将其所导致的动脉僵硬度的改变检测出，并及时加以干预，在控制好血糖、血压、血脂等代谢指标的同时辅以中药活血化瘀通络和健脾化湿，是中医治未病思想的典型体现。相信这样的防治措施将会使糖尿病下肢动脉病变的患病率大大减少，从而降低糖尿病的致死率和致残率，节省医疗开支，改善生活质量。变干预疾病下游为干预疾病上游，变终末救治为早期干预，变消极被动为积极主动，这将成为糖尿病下肢动脉病变防治的必然趋势。

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