功能性胰岛素瘤的诊治与围手术期处理

　　【摘要】 胰岛素瘤在我国很少见，其发病率约为百万分之四[1]，根据其有无内分泌功能分为功能性和无功能性胰岛素瘤,恶性胰岛素瘤更少见[2]。病程长，进展慢。由于胰岛素瘤分泌过量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状，病人可呈现低血糖性昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍及精神异常等。因此需及早诊断及早治疗，凡诊断为胰岛素瘤者，均应及时手术治疗[3]。

　　【关键词】 胰岛素瘤;血糖;围手术期

　　[abstract] Pancreatic insulinomas is very seldom in our china.His incidence rate is about 4/1000000.we can distinguish the Insulinoma into functionality and nonfunction according to the function of internal secretion.And the malignant Insulinoma is more less. Its pathogenesis is long and progresson is very slow. Pancreatic insulinomas can secrete excess insulin which is diliveried to blood to cause to a series of symptom of which the main is hypoglycaemia.So the patient can show hypoglycemic coma.And long and long it can injury brain tissue and lead to the consciousness disorders and the mental anomaly and so on.So this disease need to diagnose and treat as soon as possible.The patient who is diagnosed the pancreatic insulinomas all most be treated by operation.

　　[Keywords] Pancreatic insulinomas; Blood sugar; Peroperative Period

　　1 胰岛素瘤的诊断

　　1.1 定性诊断

　　胰岛素瘤的诊断误诊率较高，该病发作时以精神症状为主，最易误诊为癫痫、神经官能症、精神病等精神疾病。不少病人虽被查出低血糖，但未考虑胰岛素瘤，仅作对症处理，未作进一步相应检查而延误病情。胰岛素瘤的典型临床症状为Whippe三联征：禁食后发生低血糖症状;血糖水平低于2.8 mmol/l;给予口服或注射葡萄糖后症状缓解[4]。多年来其一直是诊断胰岛素瘤的重要诊断依据和手术探查指征。结合测定胰岛素释放指数，即当低血糖症状发作的同时测定血液胰岛素和血糖，并计算其比值，IRI/G>0.3者诊断意义更大[5]。饥饿试验、甲苯碘丁脲试验、糖耐量实验均有助于诊断。在定性诊断中主要是确定低血糖是否由于胰岛素瘤所引起的，还可测定血中C肽水平升高则诊断更为明确，并有助于排除其他原因引起的低血糖症。Mayo临床中心提出新的胰岛素瘤诊断标准为：有低血糖神经系统发作表现，空腹或发作时血糖≤2.2 mmol/L(40 mg%)，同时伴有血清胰岛素浓度≥6 mU/L(43 pmol/L)，C肽浓度≥200 pmol/L，排除假性低血糖可能[6]。

　　1.2 定位诊断

　　在明确了胰岛素瘤的定性诊断后，如何获得定位诊断是手术成败的关键。定位诊断包括非侵入性检查、侵入性检查和术中定位诊断[7,8]。

　　1.2.1 非侵入性检查

　　非侵入性诊断包括B超、CT、MRI等。大多胰岛素瘤的直径都小于2.0cm，且多位于胰腺实质内，密度与正常胰腺相近，普通影像学检查确诊阳性率较低，不能满足临床诊断的需要，只作为术前常规辅助性检查[9]。

　　1.2.2 侵入性检查

　　因胰岛素瘤为多血运肿瘤，选择性腹腔动脉造影的阳性诊断率较高。但对已经手术探查或多发肿瘤的病人极易出现假阳性或漏诊，应特别注意。经皮肝门静脉置管分段采血测定胰岛素(PTPC)[10]：此法诊断的阳性率较高，但属于创伤性检查，临床应用较少，只适应于疑难性胰岛素瘤的诊断。以上两法均属于有创性检查，且技术要求高、费用大，故不作为首选。目前出现了一些诊断胰岛素瘤的新方法，选择性动脉内葡萄糖酸钙激发试验(ASVS)，阳性率可达90%以上，此研究方法可以大大缩减手术探查的时间，减少了手术探查对胰腺的损伤，降低了术后胰腺炎的发生率。目前有人认为ASVS可取代PTPC是隐匿性胰岛瘤定位的最有效方法[3,11]，在其他方法不能定性时采用。超声内镜检查(EUS)，对此法的阳性率目前仍存在争议，一些人认为此法局限性较大，胰岛素瘤在超声下为低回声，且受肥胖、肠道积气等因素干扰大，故此法对胰岛素瘤的定位诊断意义不大[12]。腹腔镜超声，此法诊断与术中超声相近，比较可靠，同时也为腹腔镜治疗胰岛素瘤奠定了基础。但其受位置的限制，只能对胰腺胰体、尾部的肿瘤进行定位诊断。

　　1.2.3 术中定位诊断

　　术中定位诊断主要包括术者触诊和术中超声(IOUS)检查。有经验的外科医生术中探查准确率在90%以上，术中超声可发现术中不能触及的肿瘤，如胰头及钩突深部小的肿瘤病变，从而弥补了单纯术中扪诊的不足，使术中定位的准确性提高，减少了盲目性。术中超声还可探查肿瘤与血管，特别是与脾静脉、主胰管关系，避免术后胰漏等的发生[13]。许多作者认为术中探查加IOUS几乎可发现绝大多数的胰岛素瘤，可以省去术前定位检查,是费用效率比最佳的策略。但我们仍需要常规的术前定位检查，因为术中超声需要有经验的超声医师相配合，且掌握术前定位诊断的资料，对手术切口及术式的选择，缩短手术时间等具有重要影响[7]。

　　综上所述，我们认为对于定性诊断为胰岛素瘤的患者，术前应做常规的定位诊断，B超、CT尤其是增强CT、MRI等应作为常规的检查手段，如果可获得明确的定位诊断，则可以省略其他侵入性的检查手段。如未能获得明确的定位诊断，则可选择侵入性检查，如DSA或者ASVS等以增加术前定位的阳性率。对于术中IOUS经验丰富的单位，术前可以省略侵入性检查手段，直接进行手术探查。术中血糖监测对于多发胰岛素瘤或伴有胰岛增生的病例尤为重要，可以防止遗漏的发生[14]。

　　2 胰岛素瘤的治疗

　　及早彻底的手术切除，是治疗胰岛素瘤的唯一有效的办法。当完全切除肿瘤后，低血糖症状可立即消失，效果极佳。若未能及时的诊断和治疗，中枢神经已发生不可逆的损害时，即使手术切除肿瘤，使低血糖症状消失，血糖恢复正常水平，神经损伤也不可能恢复，留下反应迟缓、智力低下等后遗症。

　　因此胰岛素瘤一经诊断，需及早手术治疗。手术方式选择[15]：术式应根据术中肿瘤的大小、部位、局部情况及病理类型而定：①肿瘤较小、单发、浅表和良性的胰岛素瘤行单纯肿瘤摘除。②肿瘤位于胰体尾、且较大，位置深、边界不清或多发者，可采取胰体尾和脾脏一并切除。③肿瘤位于胰头部，位置深、良性，可采用楔形切除。如为恶性的胰岛素瘤则行胰体尾或胰十二指肠切除术。切除标本后，立即快速病理检查，以确定是否是胰岛素瘤[12]。术中注意动态血糖检测，尤其是多发胰岛素瘤，以防遗漏肿瘤，一般肿瘤切除后5 min血糖即上升，肿瘤切除后60 min，血糖上升到5.6 mmol/L，即可认为切除完全[16]。对于探查阴性者，需结合IOUS对于胰腺扫查，另外对异位胰岛素瘤的好发部位进行探查。确实探查不到肿瘤时，不必强行盲目手术切除，可行细针穿刺分段抽取门静脉血测定胰岛素含量，根据检查结果确定位置再行手术治疗[17]。随着微创外科技术在胰腺外科中的应用，对部分条件合适的病例可选用腹腔镜手术，但对多发胰岛素瘤仍应仔细开腹探查，避免遗漏病灶[18]。对恶性胰岛素瘤采取积极的治疗仍可取得令人满意的效果，首次手术应尽可能彻底切除原发病灶及局限的转移灶[19]。

　　3 胰岛素瘤的围手术期处理

　　3.1 术前准备

　　低血糖发作常引起中枢神经不可逆性损害，因此预防和处理低血糖发作非常重要。低血糖常发生于清晨、傍晚空腹时或劳累后。针对不同患者低血糖的好发时间，随时监测血糖，当患者出现低血糖症状或监测血糖较低时，立即瞩其进食或补充糖水。通常手术前需要禁食禁饮12 小时，因此术前需静脉滴注葡萄糖溶液，以防止低血糖的发生[20]。

　　3.2 术中监测

　　术中动态血糖监测是判断手术成败与否最简单有效的办法。因需要动态监测血糖，所以术中只能输不含糖的液体，以免影响血糖值测定。一般肿瘤切除后5 min血糖即上升，肿瘤切除后60 min，血糖上升到5.6 mmol/L，即可认为切除完全[16]。

　　3.3 术后并发症处理

　　反跳性高血糖：由于肿瘤切除后，正常胰岛素分泌未恢复，胰岛素分泌突然减少，出现术后1～3 天血糖明显升高，因此术后需继续行动态血糖监测。在给予葡萄糖补充能量的同时，注意给予胰岛素，控制血糖在10 mmol/l以下，使胰岛素细胞恢复和血糖水平处于的平稳状态[17]。

　　胰漏：因手术极易损伤胰管而出现胰漏的发生，是最常见的并发症，多于术后1周左右出现腹胀、腹痛、高热、腹腔引流液增多且呈混浊液,腹腔引流液淀粉酶增高等。主要处理措施是：①禁食并行胃肠减压，定时冲洗胃管，保持胃管通畅，引出酸性胃液，从而减少胰液的分泌;②按时应用抑酸制剂和生长抑素等药物，防止胰瘘及胰腺炎的发生;③胰床引流管一般应保留7～10 天，妥善固定，防止脱出，保持通畅，观察量及性质，并隔日留取引流液查淀粉酶含量，如术后7～10 天引流量>10 ml，引流液淀粉酶含量>1500 U则继续保留引流，并采取分次逐步拔除，以避免引流管位置不佳引起的胰液积聚，甚至形成胰腺假性囊肿[17]。

　　胰腺炎：肿瘤切除过程中不可避免地损伤肿瘤周围胰腺组织，导致胰腺“自身消化”而发生胰腺炎[21]。急性坏死性胰腺炎是胰岛素瘤手术后最严重的并发症。多在术后2 天出现胸闷、低氧血症等症状，因此需定时监测血尿淀粉酶及胰液淀粉酶，防止胰腺炎的发生。主要措施是给予抗感染、抑酸、抑酶治疗。

　　胰腺假性囊肿：胰岛素瘤切除术后由于胰腺周围胰液积聚并被纤维组织或组织囊壁包裹，导致胰腺假性囊肿，主要表现为腹胀、餐后饱胀、低热。确诊后在B超引导下穿刺置管引流，同时监测水、电解质变化，保持引流通畅[21]。

　　综上所述，可根据典型的Whippe三联征及血液胰岛素与血糖及其比值、C肽等检查明确胰岛素瘤的定性诊断。在确定胰岛素瘤后的定位诊断尤为重要，是决定手术成败的关键，可分为术前的非侵入性检查及侵入性检查和术中检查，多项检查相结合，增加诊断的阳性率。胰岛素瘤诊断明确后应尽早手术治疗。根据肿瘤的大小、部位、局部情况及病理类型决定手术方式，并根据术中血糖监测明确肿瘤是否完全切除。手术前后注意围手术期处理，尤其是术后并发症，早期发现早期处理。

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