应用ROC曲线分析2型糖尿病大血管并发症患者血脂和脂质比值的临床应用价值

　　作者：王翠英,任丽萍,刘淑艳　　作者单位：河北省石家庄市第三医院内分泌科

　　【摘要】目的分析2型糖尿病大血管并发症患者血脂和脂质比值的的临床应用价值。方法 选择2型糖尿病患者120例，分为糖尿病无大血管并发症组60例(B组)，糖尿病大血管并发症组60例(C组)及正常对照人群100例(A组)，检测3组血脂并计算脂质比值，运用ROC曲线进行比较和分析。结果 与B组比较，C组总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、TC/高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、LDLC/HDLC水平明显升高(P<0.05);TC/LDLC、LDLC/HDLC对糖尿病大血管并发症的诊断灵敏度较高，均>80%，TC、LDLC的诊断特异度最高，达95%，LDLC、TC/LDLC、LDLC/HDLC的诊断正确率较高，均>70%，LDLC的阳性预测值、阳性似然比最高，分别为91%、10.33，TC/LDLC的阴性预测值最高、阴性似然比最小，分别为81%、0.24;将B组作为对照组，C组与B组进行比较，TC、LDLC、TC/LDLC、LDLC/HDLC的ROC曲线下面积均≥0.7且差异有统计学意义(P<0.01)。结论 TC、LDLC、TC/LDLC、LDLC/HDLC对糖尿病大血管并发症的有较高的临床应用价值。

　　【关键词】 2型糖尿病,大血管并发症,血脂,脂质比值

　　糖尿病已成为危害大众健康的主要疾病之一。糖尿病除糖代谢紊乱外，还有明显的脂代谢异常，而脂代谢异常与糖尿病大血管病变密切相关。近年来，国内外的一些研究提出了脂质比值的概念，研究者认为，脂质比值为血脂综合指标，在预测动脉粥样硬化性疾病时可能比单项血脂检测更有意义。而这些指标对2型糖尿病大血管并发症的临床应用价值大小的定量研究少见报道，本文拟应用接收者工作特征(ROC)曲线对2型糖尿病患者的血脂指标进行分析，讨论其临床应用价值。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2008年3至10月在我院内分泌科住院及门诊的2型糖尿病患者120例，根据有无大血管并发症进行分组，糖尿病无大血管并发症组(B组)60例，糖尿病大血管并发症组(C组)60例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，大血管并发症组为已明确诊断有冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、脑血管疾病(脑梗死或脑出血)或下肢血管病变者，所有入选病例不嗜烟酒，无肿瘤，肝肾疾病、糖尿病酮症及感染等，近1个月内未行调脂治疗。同时选取正常对照组(A组)100例，均为同期来我院门诊健康体检者，且性别比、年龄、体重指数(BMI)与病例组相匹配。

　　1.2 测定指标及方法

　　对入选正常对照人群禁食10～12 h,次晨空腹采静脉血检测总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)。所有入选糖尿病患者除检测上述指标外，同时详细询问病史，行心电图、下肢血管超声检查，必要时行头颅CT或MRI检查。计算各组脂质比值TC/HDLC、LDLC/HDLC、lgTG/HDLC，并根据正常对照组数据取95%可信区间计算上述指标正常参考值范围。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，多组间数据比较用方差分析，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 3组血脂指标比较

　　与A组比较，B、C组TC、TG、LDLC、TC/HDLC、LDLC/HDLC、lgTG/HDLC水平均明显升高(P<0.05)，而HDLC水平明显降低(P<0.05);与B组比较，C组TC、LDLC、TC/HDLC、LDLC/HDLC水平明显增高，差异具有统计学意义(P<0.05)，而TG、HDLC、lgTG/HDLC 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 3组血脂和脂质比值比较(略)

　　2.2 各血脂指标对糖尿病大血管并发症的临床诊断价值

　　从诊断灵敏度看，各血脂指标及lgTG/HDLC均偏低，而脂质比值TC/LDLC、LDLC/HDLC较高，均>80%;从诊断特异度看， TC、LDLC最高，达95%，其余指标均偏低;从诊断正确率看，LDLC、TC/LDLC、LDLC/HDLC较高，均>70%;从阳性预测值看，以LDLC最高，达91%，其次为TC，为89%，其余指标均小于80%;从阴性预测值看，以TC/LDLC最高，为81%，其余均小于80%;从阳性似然比看，TC、LDLC较高，分别为8.33、10.33，HDLC最低，为0.43;从阴性似然比看，TC/LDLC最小，为0.24， HDLC最大，为1.31。见表2。表2 各血脂指标对糖尿病大血管并发症临床诊断价值的评价指标

　　2.3 应用ROC曲线及曲线下面积分析各血脂指标的临床应用价值

　　将B组作为对照组， C组与之进行比较，结果显示，TC、LDLC、TC/LDLC、LDLC/HDLC的ROC曲线下面积≥0.7且与B组比较差异有统计学意义(P<0.01)，临床应用价值较大，其余指标的ROC曲线下面积均<0.6，且2组差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

　　3 讨论

　　糖尿病是一种较常见的内分泌代谢紊乱的疾病，据国内有关文献报道，2型糖尿病发病率约为4%[1]，且有逐年上升的趋势。除高血糖外，糖尿病患者多伴有脂代谢紊乱，易出现大血管粥样硬化和梗死，且预后较差。糖尿病、高血压、血脂代谢异常、吸烟是心血管疾病的4个主要危险因素，而2型糖尿病血脂代谢异常聚集了其中2个重要危险因素。英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)证实，对糖尿病患者进行强化降糖治疗，在平均9年的随访中，观察到严格控制血糖可显著降低糖尿病患者的微血管并发症，而大血管疾病的危险降低不明显，其原因可能是因为糖尿病动脉粥样硬化斑块的形成过程与代谢综合征的多个因素，尤其是血脂代谢异常相关[2]。一些大规模流行病学资料显示：随着TC、LDLC和TG的降低，HDLC的升高，冠心病的病死率和致残率明显降低[3]，由此进一步证明了血脂异常是冠心病的重要危险因素。另外有研究结果显示[4]，与非糖尿病脑梗死组比较，糖尿病脑梗死组的TC、TG及LDLC均显著增高，而HDLC显著降低，提示糖尿病脑梗死患者易合并脂代谢紊乱。一项关于脂代谢紊乱与下肢血管病变的研究结果显示[5]：高TC、高TG、高LDLC血症是2型糖尿病合并下肢血管病变的独立危险因素。多项国内外大规模流行病学调查资料及临床实验也证实，调脂治疗可使心脑血管事件的发生率明显减少[6]。

　　近年来，随着对糖尿病脂代谢紊乱的深入研究，国内外学者提出了脂质比值的概念，研究者认为，脂质比值为血脂综合指标，在预测动脉粥样硬化性疾病时可能比单项血脂检测更有意义。有学者对UKPDS中的4 540例T2DM患者进行研究证实，TC/HDLC比值较HDLC能更好地反映冠心病发生的危险性，其原因是TC/HDLC排除了单项TC因HDLC是其组成部分而引起的干扰，从而更精确和灵敏[6]。Garry等[7]提出LDLC/HDLC比值是冠心病的重要危险因子之一，且随比值的增大，冠心病的危险性相应增大。由于LDLC为动脉粥样硬化的危险因子，而HDLC为动脉粥样硬化的保护因子，故LDLC与HDLC在血液中的相对含量对动脉粥样硬化的发生、发展起重要作用，为此LDLC/HDLC比值也越来越受到人们的关注。此外，Dobiasova等[8]研究发现TG与HDLC比值的对数转换值(lgTG/HDLC)与LDL颗粒直径有很好的相关性，并建议将此指标称为血浆致动脉硬化指数(atherogenic index of plasma，AIP)，认为AIP可以作为LDL颗粒直径的一个间接指标。由于小而致密的LDL与动脉粥样硬化发生关系密切，而临床上直接测量LDL颗粒直径的技术复杂而且费用较昂贵，不利于普及，因此血浆AIP值可以作为一项简单、经济、实用的反映LDL颗粒直径的指标。

　　本研究观察到2型糖尿病患者发生大血管病变的主要危险因素是TC、LDLC、TC/HDLC和LDLC/HDLC的增高，与国内外的研究结果相一致，这对我们早期发现和及时防治糖尿病大血管病变有着十分积极的意义。本研究中，糖尿病无血管并发症组与大血管并发症组间TG、HDLC比较差异无统计学意义(P>0.05)，与既往研究结果不完全一致，其原因可能与样本例数、样本的选择等有关。lgTG/HDLC在病例组间未显示出明显差异，其原因可能是各组间TG、HDLC均值无明显差异所致，有待于更多的研究去探讨。为了进一步评价各血脂指标、脂质比值对糖尿病大血管并发症的临床应用价值，我们运用四格表资料及ROC曲线进行了定量分析。从临床诊断价值看，仍以上述四项指标较大，从ROC曲线下面积分析显示，不仅TC、LDLC对糖尿病大血管并发症有较高的诊断价值，而且脂质比值LDLC/HDLC、TC/HDLC均显示出较高的临床诊断价值，ROC曲线下面积均大于70%。可见，除传统的各单项血脂指标外，脂质比值LDLC/HDLC、TC/HDLC对糖尿病大血管并发症有较高的临床应用价值，应成为血脂异常防治的重要参考指标。但是由于检测方法的不同，上述指标的参考范围和临界值尚无统一标准，本实验取100例正常对照人群的95%可信区间作为正常参考值范围进行分析，由于样本量较少，可能存在一定的误差，但我们同时进行了不依赖于正常参考值范围的ROC曲线分析，又提高了实验的准确性。

　　总之，目前2型糖尿病的发病率逐年增加，并趋向年轻化，糖尿病大血管并发症已成为患者致残、致死的主要原因。脂代谢异常是2型糖尿病伴发大血管并发症的高危因素，因此，我们在严格控制血糖的同时，更要注意纠正脂代谢异常，从而做到早期防治糖尿病大血管并发症，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 金文胜. 控制糖尿病心血管危险因素研究进展.辽宁实用糖尿病杂志，2004，12：56.

　　2 王薇.糖尿病及其他心血管病危险因素关系的流行病学研究.国外医学内分泌分册，2005，24：附录12.

　　3 赵水平.血脂异常与冠心病.中国临床医生，2004，32：2324.

　　4 吴中华.糖尿病合并脑梗死的临床分析.中国脑血管病杂志，2008，4：298301.

　　5 朱文斌，徐琦，李红玲，等.117例2型糖尿病患者下肢血管的超声改变.临床内科杂志，2005，22：700702.

　　6 Sacks F,Tonkin A,Shepherd J,et al.Effect of pravastatin on coronary disease events in subgroups defined by coronary risk factors:the Prospective Pravastatin Pooling Project.Circulation,2000,102:18931900.

　　7 Garry PJ，Baumgarter RN，Brodie SG，et al. Estrogen replacement therapy，serum lipids,and polymorphism of the apolipoprotern Egene.Clin Chem，1999，45：12141223.

　　8 Dobiasova M，Frohlich J. The new atherogenic plasma index reflects the triglyceride and HDLcholesterol ratio，the lipoprotein particle size and the cholesterol etherification rate;changes during lipemia therapy. Vnitr Lek，2000，46：152156.