以肝损害为突出表现的Graves病3例分析报告
发表时间：2012-02-08 浏览次数：448次
作者：姚维敏 作者单位：南方医科大学附属南海医院消化内科， 广东 南海
【关键词】 Graves病,肝损害
甲状腺功能亢进症(即Graves病)是内分泌科常见病、多发病，可累及全身多个脏器，如心血管、神经系统等等。临床中也不乏甲亢合并肝损害的病人。现对临床收治的以肝损害为突出表现的甲状腺功能亢进症3例进行分析。
1 病历摘要
例1: 男, 28 岁。因肝区不适、消瘦3月入院诊治。3月前无明显诱因出现肝区隐痛不适, 伴尿色黄，不伴纳差、恶心呕吐、厌油，感乏力、体重减轻。在院外检肝功能ALT 96U/L,AST60U/L，TBIL41.9mmol/L， 给予保肝及助消化药物治疗, 症状未见好转，肝功能反复异常，体重逐渐下降约5kg，转入我院。入院体查：37.2℃，HR92次/min，巩膜轻度黄染，甲状腺1度大，右上腹轻压痛，肝肋下未及，脾肋下4.0cm。入院后查B超示肝脾肿大, 肝功能ALT 78U/L , AST 48U/L，TBIL 32mmol/l，肝炎病毒学检查 抗HBs (+ ) ,肝吸虫抗体(-)，G-6-PD正常，自身抗体、抗核抗体(-)。甲功系列检查: FT3、FT4 均增高, TSH 0.06mU/L ，并行甲状腺彩超检查, 示弥漫性甲状腺肿大并功能亢进;核素扫描甲状腺吸碘131功能增强。诊断为Graves 病。给予他巴唑、心得安等治疗, 病情逐渐缓解。1 个月后复查肝功能ALT、胆红素降至正常。
例2：女, 55岁。因纳差厌油、呕吐伴体重减轻1个月余来院诊治。患者1个月前因家庭变故后出现恶心厌油、胃纳差、乏力，随之呕吐，每天3～5次，体重减轻约10余斤。在院外检肝功ALT 178U/L , 给予保肝及助消化药物治疗, 未见好转，病情渐重而入院。体格检查:双眼球轻度凸出,甲状腺Ⅰ度肿大,未触及震颤,未闻及血管杂音。心率90 次/min，律齐，无杂音;全腹平坦柔软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,手指末梢细颤。入院后予以检查B超示肝脾无肿大, 肝功ALT 250U/L , 胆红素轻度升高，余各项指标正常。肝炎病毒学检查：抗HBs(+) , 抗-HCV(-),抗-HEV(-)。仍给予保肝对症等治疗, 未见明显缓解,后完善甲功系列检查: FT3、FT4 均增高, TSH < 0. 3mU/L ;行彩超检查, 示甲状腺轻度肿大。诊断为Graves 病。给予他巴唑、心得安等治疗, 患者症状逐渐缓解。治疗1个月后体重增加，复查肝功能恢复正常。
例3:男,29岁,因乏力纳差1个月，皮肤黄染半个月入院。门诊以“病毒性肝炎”收住院。入院体查：消瘦，皮肤巩膜中度黄染，甲状腺1度肿大，HR100次/分，闻及偶发早搏，无杂音，腹查(-)。实验室检查: 肝功能ALT240U/L，AST96U/L ,T -Bil 184mmol/L ;查HBVm 、抗HCV 、抗HAV、抗HEV均为阴性;腹部B超未见异常。给予一般护肝退黄治疗效果欠佳。追问病史，患者近期感怕热多汗，但无服药史及酗酒史。甲功系列检查提示FT3、FT4 均明显增高, TSH 降低;B超提示甲状腺弥漫性肿大。予丙硫氧嘧啶及甘利欣治疗后症状消失，复查肝功能逐渐好转。符合Graves病合并肝损害的诊断。
2 讨论
2.1 分析以上三个病例，可总结以下特点：①患者均以厌油纳差，恶心呕吐等消化道症状为主要首发表现，伴有消瘦，甲状腺肿大，心率增快，伴或不伴肝区不适或肝脾肿大;②肝功能检查提示转氨酶升高，伴有不同程度黄疸，甲状腺功能检查提示甲状腺功能亢进，B超提示甲状腺肿大并功能亢进;③排除病毒性肝炎、酒精性肝炎及药物性肝损害，B超未发现胆道及胰腺病变;④一般护肝、对症治疗效果不佳，经抗甲亢治疗后症状及肝功能均先后恢复。
2.2 甲亢出现肝损害的可能机制有以下几点：①甲状腺素需要在肝细胞内进行转化与代谢，过多的甲状腺素不仅对肝细胞直接产生毒性作用，而且加重肝脏的负担，加重肝损害;②甲亢时基础代谢亢进，机体耗氧增加，还可能合并心力衰竭、感染等，导致肝脏淤血，肝小叶中心区域细胞相对缺氧，肝脏自身的保护机制消弱，严重时发生中心性坏死，导致肝功能异常;③甲亢时，机体分解代谢亢进，使肝糖原、必需氨基酸、白蛋白等消耗增加，肝脏相对缺氧及营养不良，加重肝损害;④甲亢影响肝内各种酶的活力，导致肝脏库普弗细胞增生，天门冬氮酸氨基转移酶增加，肝内还原型谷胱甘肽耗竭。⑤甲亢是一种自身免疫性疾病，可出现肝脏的自身免疫性损伤，亦可合并自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化或硬化性胆管炎，出现肝功能损害和不同程度的黄疸。
3 总结
甲状腺功能亢进症是一种由多种病因导致的甲状腺激素(TH) 分泌过多的器官特异性自身免疫病, 临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚可引起神经、循环、消化等系统的兴奋性增高，表现为多系统器官损害。甲亢性肝损害在临床中并不少见，其发生率国内外报道不一。马丽娜[2]等利用前瞻性调查111例新诊断为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)患者的肝功能变化，其中52.6% 的患者存在甲亢所致肝功能异常。当患者出现肝损害原因未明，又无病毒性肝炎、酒精性肝炎及药物性肝损害等证据时，应详问病史及细致体查，发现有消瘦、乏力，心率增快等高代谢症候群，或有甲状腺肿大等体征时，应想到甲亢性肝损害的可能，并及时完善甲状腺功能检查。只有明确病因，才能标本同治，减少误诊、漏诊率的发生。
【参考文献】
[1] 王吉耀，廖二元，胡品津.内科学下册[M]. 北京:人民卫生出版社，2005.880-891.
[2] 马丽娜，张晓宙.新诊断的Graves病患者肝功能测定的临床意义[J].临床内科杂志，2003，20(5)：257.
[3] 周全.甲状腺功能亢进性肝损害40例临床分析[J].中国实用乡村医生杂志，2007，14(1)：23.
