2型糖尿病肥胖患者代谢紊乱特征及血清同型半胱氨酸水平的变化

　　作者：丁雪梅　　作者单位：301717 天津市武清区人民医院急诊科

　　【摘要】目的观察肥胖2型糖尿病患者的代谢特征及血清同型半胱氨酸(Hcy)的表达变化，为其综合治疗提供依据。方法 比较肥胖和非肥胖2型糖尿病患者的血压、血脂、血尿酸、血糖、血胰岛素及血清Hcy水平的变化。结果 肥胖组总胆固醇(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、舒张压(DBP)、尿酸(UA)、肿瘤坏死因子(TNFα)和Hcy明显高于非肥胖组(P<0.05，0.01);高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、胰岛素酸性指数(ISI)明显低于非肥胖组;而血总胆固醇(TC)、收缩压(SBP)2组之间差异无统计学意义(P>0.05);高血压组Hcy明显高于正常血压组(P<0.05)。结论 2型糖尿病肥胖患者胰岛素抵抗(IR)、高胰岛素血症、高血压、高Hcy及脂代谢紊乱等均较非肥胖者明显。

　　【关键词】 2型糖尿病,肥胖,代谢紊乱,胰岛素抵抗 同型半胱氨酸

　　【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of metabolism disorder and the changes of serum homocysteine(tHcy) level patients with in obese type 2 diabetes mellitus patients and provide basis for the comprehensive treatment.Methods Compare the levels of blood pressure, lipids,uric acid,glucose,insulin and the changes of tHcy between obese and nonobese type 2 diabetes mellitus patients. Results In the obese groups，the TG、LDLC、DBP、UA 、TNFαand Hcy were significantly higher than those of the nonobese groups;the HDLC、ISI were much lower than those of nonobese groups;TC、SBP had no significant difference in the two groups. tHcy was positively correlated with DBP. Conclousion The IR,hyperinsulinemia,hypertension, the disorder of lipid metabolism and tHcy level were more obvious in the obese groups compared with those of nonobese.

　　【Key words】 type 2 diabetes mellitus; obesity; metabolism disorder; insulin resistents; serum homocysteine

　　2型糖尿病是一组既存在胰岛素分泌缺陷,又存在胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)的以高血糖为特征的代谢性疾病[1];与动脉粥样硬化(arteriosclerosis, AS)之间存在着共同的遗传和生化代谢基础, IR是它们发生的共同土壤。业已公认,血清总同型半胱氨酸(total homocystein,tHcy) 水平增高是冠心病(coronary heart disease,CHD)的独立危险因素, IR加重了高tHcy血症,但研究结论不一。肥胖是2型糖尿病胰岛素抵抗及发生心血管并发症的独立危险因素，本研究通过观察肥胖与非肥胖的2型糖尿病患者的临床特点和血清肿瘤坏死因子(TNFα)和Hcy的表达变化，并评价伴随的肥胖、血压、血脂的情况,探讨促进高同型半胱氨酸血症的因素及其意义，了解肥胖性2型糖尿病患者代谢紊乱的特征，为综合控制肥胖的2型糖尿病提供临床依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　按照1999年WHO糖尿病诊断标准，选择2004年3月至2006年4月在我院门诊及住院的糖尿病患者98例，所有患者均未使用胰岛素治疗，采用口服降糖药控制血糖，肝肾功能均正常，亦无其他器质性疾病。肥胖的诊断标准依据亚太地区1999年标准，体重指数(BMI)≥25 kg/m2为肥胖,男腰臀比(WHR)≥0.90、女WHR≥0.85为腹型肥胖[2]。肥胖组50例，其中男28例，女22例;BMI(28.7±2.9)kg/m2;WHR 0.92±0.12;年龄35～72岁;病程0～15年。非肥胖组48例，其中男26例，女22例;BMI(21.9±2.8)kg/m2;WHR 0.83±0.09;年龄33～74岁，病程1月～16年。2组间性别比、年龄、病程差异均无统计学意义(P>0.05)。根据血压情况将患者分为2组，高血压组52例，其中男25例，女27例;血压(155.7±20.1/103.9±11.2) mm Hg;非高血压组46例，其中男24例，女22例;血压(11.56±10.5/763.±6.5) mm Hg。

　　1.2 方法

　　受试者采血前12 h禁食、烟酒、浓茶。于当日清晨空腹脱鞋减衣后由同一人测量身高、体重、腰围、臀围，静坐5 min 后测量右上臂血压，测量2次取血压的平均值。同时空腹抽取静脉血，并行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。血糖(PG)用葡萄糖氧化酶法测定;胰岛素(INS)测定用化学发光免疫法;血总胆固醇(TC)、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)及血尿酸(UA)均用氧化酶法测定。TNFα测定：ELISA法，试剂盒购自天津开发区天资商贸有限公司，操作按说明。tHcy测定应用ELISA法(DPC试剂盒、IMMULITE化学发光仪)。IR评估用胰岛素敏感性指数(ISI)=ln(空腹血糖×空腹胰岛素)-1。

　　1.3 统计学分析

　　所有数据采用±s表示，组间比较采用t检验;并进行多因素相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 糖、脂代谢指标的比较

　　肥胖组DBP、TG、UA、空胆血糖(PBG)、空腹胰岛素(FINS)和INS明显高于非肥胖组(P<0.05或0.01);HDLC、ISI明显低于非肥胖组(P<0.01);而TC、SBP 2组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　2.2 血清tHcy和TNFα的比较

　　肥胖组的血清TNFα和tHcy水平均高于非肥胖组(P<0.01)，见表1。表1 2组糖、脂代谢指标比较(略)

　　2.3 血清tHcy的比较

　　高血压血清tHey为(12.3±1.1)μmol/L，正常血压组为(7.9±0.4)μmol/L，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　肥胖是2型糖尿病和心血管病发病的独立危险因素，也是糖尿病慢性并发症的独立危险因素。在本研究中，虽然FBG在肥胖组与非肥胖组之间差别不大，但在肥胖组DBP、TG、UA、FINS、120′INS均明显高于非肥胖组，HDLC、ISI均明显低于非肥胖组，从中可以看出2型糖尿病肥胖患者IR、高胰岛素血症、高血压及脂代谢紊乱等均较非肥胖者明显。有文献报道[3，4]，2型糖尿病患者占90%以上，其中超重和肥胖的2型糖尿病患者为数最多，超重和肥胖尤其是腹型肥胖者均伴随着脂代谢紊乱和胰岛素抵抗，并随体重指数的增高而加重，脂代谢紊乱的特点以高TG为主，同时伴有血TC，VLDLC和LDLC升高、HDLC降低。产生高TG血症的主要原因认为是由于肥胖引起IR而导致脂肪和肌肉中的脂蛋白脂肪酶(LPL)降低，VLDLC和TG的分解受阻。关于肥胖引起IR的作用机理较复杂，目前认为与FFA(游离脂肪酸)升高、脂肪组织的内分泌失调以及瘦素、肿瘤坏死因子、白介素6、 抵抗素分泌增多和脂联素分泌减少等有关。本研究显示肥胖组TNFα显著高于非肥胖组,差异有统计学意义(P<0.05),TNFα通过抑制INS信号通路中的胰岛素受体底物1的酪氨酸磷酸化,下调脂肪细胞的葡萄糖转运子4等作用直接或间接地介导IR。本研究还伴随更重的中心型肥胖、更明显的低HDLC血症、更高的SBP、DBP和更明显的血脂异常的肥胖组的Hcy水平显著高于非肥胖组。表明tHcy和代谢综合症的诸因素一起促进了AS、CHD的发生发展。肥胖性糖尿病患者有较高的Hcy水平。

　　肥胖是高血压的重要危险因素之一，高血压发病的相对危险性随体重指数的增加而明显增加，肥胖通过容量负荷、胰岛素抵抗、交感活性增强、外周阻力血管变化，肾素-血管紧张素系统和心房利钠素的变化以及类固醇激素的差异等因素，在高血压的发生和维持中起着重要作用，所以在本研究中肥胖者的DBP较非肥胖者明显增高。同时研究结果显示，高血压组的血清Hcy水平显著高于正常血压组,提示Hcy对血管病变有影响。Hcy氧化生成同型胱氨酸(Hcy二聚体)时产生过氧化氢,释放氧自由基对血管内皮有直接细胞毒作用;Hcy促进血管平滑肌细胞增生;促进血小板聚集和黏附性,血小板存活期缩短;增加凝血因子Ⅴ、Ⅹ的活性;促进动脉壁低密度脂蛋白氧化为过氧化低密度脂蛋白(oxLDL),巨噬细胞吞噬oxLDL后成为泡沫细胞,始动AS过程[5],促进高血压病的发生发展。据统计肥胖的成人30%～50%有高血压，为非肥胖者的3倍以上[6]。Yoo等[7]明确指出：代谢综合征(MS)的各项指标：腹型肥胖、高血压、高血糖与血脂异常等因素都是引起高尿酸血症重要的危险因素。

　　尿酸是人体内嘌呤代谢的产物，高尿酸血症的主要来源是由细胞代谢分解产生，部分是由嘌呤类食物分解产生;高尿酸血症可以无症状，但可以促发冠心病、高血压和肾功能损害。

　　综上所述，肥胖的2型糖尿病患者常伴有高血压、血脂异常、 高尿酸血症以及IR等，同时血清中TNFα和Hcy显著升高，高Hcy血症与高血糖、高血脂、肥胖、高血压等因素共同促进AS等大血管合并症的发生发展。所以2型糖尿病除了积极控制血糖外，肥胖症的治疗同等重要，同时还要综合控制各种代谢紊乱，这样才能减少糖尿病并发症的发生和发展，从而提高其生活质量及减少病死率。

　　【参考文献】

　　1 李星群,匡永东,王永光.华法令不同抗凝强度对老年房颤栓塞事件的影响.心脑血管病防治,2005,8:2628.

　　2 董砚虎,孙黎明,李利,等.肥胖的新定义及亚太地区肥胖诊断的重新评估与探讨.实用糖尿病杂志, 2001,9:35.

　　3 袁涛,王女亘.脂质代谢与胰岛素抵抗.世界医学杂志,2004,8:60.

　　4 王德峰,韩力扬,贾庆春,等. 2型糖尿病患者体重指数与血脂紊乱和胰岛素抵抗的关系.中国全科医学,2004,7:429.

　　5 Perna AF, Ingrosso D, Lombardi C, et al. Possible mechanisms of homocysteine toxicity. Kidney Int,2003，84:137140.

　　6 Becker MA,Jolly M.Hyperuricemia and associated disease.Rheum Dis.Clin North Am,2006,32:275287.

　　7 Yoo TW,Sung KC,Shin HS,et al.Relationship between serum acid concentration and insulin resistance and metabolic syndrome.Circ J,2005,69:928933.