带肝中静脉的活体右半肝移植供者Ⅳ段肝静脉分型对术后残肝淤血和再生的影响

带肝中静脉的活体右半肝移植供者Ⅳ段肝静脉分型对术后残肝淤血和再生的影响

蒋文涛 马楠 王洪海 张骊 郭庆军 潘澄

邓永林 郑虹 朱志军 沈中阳

【 摘要】 目的了解带肝中静脉活体右半肝移植供者Ⅳ段肝静脉分型对术后残肝淤血和肝脏再生的影响。 方法 回顾性分析佴 例带肝中静脉活体右半肝供者临床资料。依据 Nakamura分 型于术前应用IQQA-MSCT对Ⅳ段静脉分型,术中验证分型E术后2周行CT检查判断Ⅳ段淤血情况,应用IQQ肛MSCT测 量残肝体积。 结果 IQQA-MSCT可对Ⅳ段肝静脉进行三维重建并分型,其分型结果得到术中证实。I、Ⅱ和Ⅲ型Ⅳ段严重淤血的发生率分别为38%,40%和37.5%,三型比较差异 有 统 计学意 义(X2=9.004,P=0.007)。 术后两周左外叶 体积I型 (599± 78)ml显著小于Ⅱ 型(698± 40)ml(F=7.9刀 ,P=0..01)和 Ⅲ型(675±67)lml(F=7.977,P=0.032);而左内叶体积 I型(357±69)ml显著大于 Ⅱ型(262±39)ml(F=6.541,P=0.005)和 Ⅲ型(273± 33)ml(F=6.541,P=0.014)。 I型 Ⅳ段再生比例显著大于 Ⅱ型(F=414,P=0.027)和 Ⅲ型(F=4.14,P=0.04);与之相反 I~Ⅲ段的再牛比例则是 I型显著小于Ⅱ型(F=5.577,P=0.005)和 Ⅲ型(F=5.577,P=0.047);而 3组残肝的再生比例差异无统计学意义(F=1831,P=0173)。残 肝体积与术前伞肝体积的比值比较差异无统计学意义(F=2.27,P=0.561)。 结论IQQ-MSCT是良好的活体肝移植供体评估方法。Ⅳ段肝静脉解剖分型与带肝中静脉活体右半肝移植残肝淤血相关,I型淤血程度最轻。残肝淤血对所累及肝段冉生有不利影响,但不影响残肝总体再生。

【关键词】 肝移植; 活体供者; 肝再生; 淤血

The effect of segment Ⅳ hepatic vein′ s anatomy on remnant Iiver congesJon and regeneration in right lobe Iiver graft donors Ⅵ ith incIusion of the MHV JIANG When-tao MA Nan , WANG Hong-hai, ZHANG Li , GUO Qing-jun ,PAN Cheng,DENG Yong-lin, ZHENG Hong,ZHU Zhi-jun,SHEN Zhong-yang. Transplant Center, Tianjin First Center Hospital,Tianjin 300192,China

Corrsponding author:SHEN Zhong-yang,E-mail:jiang wentao@medmail. com. Cn

【 Abstratct】 objective to investigate the effect of segment IV hepatic vein’s type on the early remnant liver congestion and regeneration in right lobe living-related liver graft donors (LDLT) with the inclusion middle hepatic vein (MHV).Methods Between October 2008and April 2010,44LDLT with MHV were performed. According to the type of Nakamura, we classified the segment IV hepatin vein by lQQA-MSCT and judged the congebtion of segment IV through postoperathc CT scan ResuIts IQQA-MSCT was an effectivc method to cons1ruct and sortsegment IV. Hepatic vein, which was verifled by operarton The ratio serious segment IⅤ congestion was3.8% in type I,40% in type Ⅱ, 37.5%in type Ⅲ,and thc difference was significant(x2=9 .004,P=0.007). Two weeks post operatlon, the Volume of segments I-Ⅲ in type I was smaller than in type Ⅱ(F=7.977,P=0.01)and type Ⅲ(F=7.977,P=0.032),the volume of segment IV in type I was bigger than in type Ⅱ(F=6.541,P=0.005) and type Ⅲ (F=6.541,P=0.014)conversely .The regeneration rate of segment Ⅳ in type I was bigger than

in type Ⅱ(F=4 .14,P=0.027) and type Ⅲ (F=4 .14,P=0.04),on the contrary,,the regeneration rate of segments I -Ⅲ in type I was smdler than in in type Ⅱ(F=5.577,P=0.005)and type Ⅲ (F=5 .577,P=0.047) .But the regenration rate of remnant liver was not different between the three groups (F=1.83I,P=0.173), Conclusions IQQA-MSCT was an effective method to evalution the donor in LDLT .The type of segment IV hepatic vein affectcd the remnant liver′ s congestion and regeneration. The segment Ⅳ hepatic vein′ s anatomy was significantly relaled wilh the postoperative congestion and regeneration of the lemnant liver,which was compensated by the regeneratlon of segmentes I -Ⅲ.

【 Key words】 Liver transplantation; Living donors ; liver regeneration; Congestion

活体肝移植 (living donor transplantationl,LDLT)已成为挽救患者生命的重要手段。带肝中静脉(而middle hepatic vein ,MHV )活体右半肝移植可以改善移植物静脉引流[1],但这一操作可能会造成供者残肝第Ⅳ段淤血[2]。带肝中静脉右半肝切除术后出现显著的Ⅳ段淤血已经得到关注[3]。残肝Ⅳ段淤血程度与Ⅳ段静脉解剖模式相关,不同的Ⅳ段肝静脉分型会造成不同程度的肝脏淤血,从而对肝脏的再生及肝功能恢复造成不同程度的影响。我们应用 IQQA-Liver肝脏 CT解读分析系统对Ⅳ段肝静脉进行分型,对带肝中静脉供肝切取中不同Ⅳ段肝静脉分型造成的残肝淤血及再生情况进行研究。

资料与方法

—、 一般资料

回顾性分析天津市第一中心医院2008年10月至2010年1月带肝中静脉的右半肝切除供者44例,其中男39例,女5例,年龄21~59岁,平均28岁。病例纳人标准:① 自愿捐肝,经临床、 影像及实验室检查证实身体健康并适合捐肝,且通过医学伦理学委员会批准;②供者术中供肝体积、 质量记录完整;③在本院行MSCT增强检查,巳影像质董稳定良好,可行肝体积测量;④完成术前及术后不同时间段(7、15、30、9O、180d)的MSCT增强检查。

二、 应用 IQQA-Liver肝脏CT解读分析系统行肝脏三维重建、体积测量及血管解剖评估

1.肝脏的三维重建:载人原始数据,调整好增强各期顺序后系统读入数据。在大三维模式下,系统自动根据肝脏解剖位置及肝脏密度勾画出每层的肝实质轮廓,点击“修改”后,用“画笔/高级画笔”“传递调整”“向腿传递”“向头传递”功能修正,将肝外门静脉、下腔静脉、大的肝裂及肝圆韧带等结构排除在外,得到满意全肝轮廓后结束修改,点击“确定后便得到全肝体积。在全肝轮廓基础上用可调节曲面进行自动化肝脏分割,分割出左右半肝、左内叶和左外叶,系统会自动赋予其不同的颜色,并且测算不同肝段的体积。

2.血管解剖评估:肝静脉和其分支的解剖排列通过 MSCT-IQQA扫 描鉴别并在术中通过超声评估证实,目的是确定 Ⅳ段静脉引流模式。依 据Nakamura等[4]分类方法对左内叶上段肝静脉回流情况进行研究,具体分类如下:I型主要经肝左静脉回流,Ⅱ型由肝左静脉和肝中静脉共同回流,Ⅲ型主要经肝中静脉回流。

三、 右半肝供肝切除术

选用右肋缘下切口。开腹后探查肝脏质量。应用术中B超了解血管走形及血流情况。游离第一、二、 三肝门,充分显露肝中静脉后方的下腔静脉及肝中静脉汇入下腔静脉处。于缺血线劈肝,由浅人深。沿第Ⅴ段静脉向上游离直至与左内叶下段肝中静脉分支汇合处,切断左内叶下段分支,再向上沿肝中静脉主干游离,直至根部。切除肝脏前应再次检查各血管周围是否游离充分,然后阻断供肝侧血管,切除供肝。关腹前应用 B超复查血流并检查各血管残端有无狭窄,发现问题及时处理。

四、 肝静脉淤血的诊断标准

平扫与强化各期相(如 动脉期或门静脉期)出现的与肝静脉引流区域一致的异常密度区即为肝静脉淤血区[5]。与邻近肝实质密度差≥10HU时定义为高密度或低密度,<10HU时定义为等密度。根据淤血的范围将其分为严重淤血组和轻度淤血组;完全表现为低密度灶为淤血组,无或淤血部分小于Ⅳ段肝体积 30%组为轻度淤血组。

五、 分组

根据 Nakamura和 Tsuzuki[4]左内叶上段肝静脉分型,将供者分为 I型组,Ⅱ 型组和Ⅲ型组。

六、 术后残肝体积的测量

术后 2周再次行CT检查,利用IQQA-Liver肝脏 CT解读分析系统对残肝进行三维重建,对残肝的左内叶和左外叶进行分割,分别测算左内叶、 左外叶和残肝体积并进行分组记录。

七、 术后残肝功能及再生率

分别记录供肝切取术后 1、 2、 3、7d后供体肝功能指标[丙氨酸转氨酶(ALT)、 国际标准比值(INR)和`总胆红素(TB)],各组之间进行统计比较。残肝再生比例:肝脏再生比例就是肝脏增生的体积与原体积的比例[3]。 I~Ⅲ 、 Ⅳ段及残肝再生比例应用下述公式计算,其中 RRn代表各段的增生比例,n表示相应的肝段;Ⅵ n表示术前各段的体积,Ⅴ2n表示术后第2周各段的体积。

RRI~Ⅲ=(Ⅴ2I~Ⅲ-ⅤII~Ⅲ )/Ⅴ1I~Ⅲ × 100(%)

RRⅣ =(Ⅴ2Ⅳ—Ⅴ1Ⅳ )/Ⅴ1Ⅳ ×100(%)

RRI~Ⅳ =(Ⅴ2I~Ⅳ-Ⅴ1I~Ⅳ )/Ⅴ1I~Ⅳ × 100(%)

术后2周残肝体积与术前全肝体积的比值(RⅤ)

也是反映残肝再生的重要指标,应用下述公式计算。

RⅤ =Ⅴ2I~Ⅳ/Ⅴ1I~Ⅷ ×100(%)

八、统计学方法

应用 SPS17.0统计软件对数据进行处理。计量资料以冗±s表示,采用单因素方差分析,如果有显著差异则应用Student-Newman-Newman-Keu1s法 行多重比较。计数资料应用X2检验。

结 果

一、 IQQA-Liver肝 脏及肝内管道系统的三维重建利用 IQQA也旧r肝脏 CT解读分析系统重建的肝脏立体感强,解剖标志清楚。肝脏模型可任意放大、 缩小、 旋转进行全方位观察。Ⅳ段肝静脉分型解剖清晰,判断明确 (图 1)。

二、 Ⅳ段肝静脉解剖分型

根据 Nakamura和 TsLlzuki[4]左内叶上段肝静脉引流模式分类,I型 占 59.1%(26/44),Ⅱ 型 占22.7%(10/44),Ⅲ 型占18.2%(8/44)(图 2~4)。>5mm的右下静脉出现概率为25.0%(11/44)。解 例供体经术中证实与术前 MSCT-IQQA肝静脉评估结果相符,符合率为 100%。

三、 术后肝功能恢复情况

3组供者术后连续监测 3d和术后 7d的 INR、ALT和TB变化见表 1。

四、 肝脏淤血情况的比较及与肝静脉分型的关系

术后2周行 CT检查,I型中有1例供者发现Ⅳ段严重淤血,Ⅱ型和Ⅲ型中分别有4例和3例Ⅳ段严重淤血。3组比较差异有统计学意义(x2 =9.004,P=0.007)(表 2)。

五、 术后残肝再生情况

3、组供者术后两周肝脏各段再生情况见表 3。术后两周左外叶体积 I型 (599±78)ml显 著小于Ⅱ型(698±40)m1(F=7.977,P=0.01)和 Ⅲ型(675± 67)ml(F=7,977,P=0.032);而 左内叶体积 I型(357±69)ml显著大于 Ⅱ型(262± 39)ml(F=6.541,P=0.005)和 Ⅲ型(273± 33)ml(F=6.541,P=0.014)。 I型 Ⅳ段再生比例显著大于Ⅱ型(F=4.14,P=0.027)和 Ⅲ型(F=4.14,P=0.04);与之相反 I~Ⅲ段的再生比例则是 I型显著小于 Ⅱ型(F=5.577,P=0.005)和 Ⅲ型(F=5.577,P=0.047);而 3组残肝的再生比较差异无统计学意义(F=1.831,P=0.173)。 残肝体积与术前全肝体积的比值 (RV)比 较差异无统计学意义(F=2.37,P=0.561)。

讨 论

肝中静脉保留在供体或被切除一直存在争议。含肝中静脉右半肝活体肝移植可以提供相对较大体积的移植物和良好的移植物静脉引流[1];但可能影响左内叶血液回流,导致残肝Ⅳ段静脉淤血增加供体肝衰风险[6]。肝脏Ⅳ段具有不同的静脉引流,或者经由肝中静脉,或者经由肝左静脉[7]。带肝中静脉右肝切除术后出现显著的Ⅳ段淤血已经得到关注[3],尽管多项报道包括我们的研究显示供体残肝的总体再生率未受局部淤血的影响,但淤血部分的肝脏确实存在再生不良[8-9]。scatton等[10]报道,术后局部静脉淤血与静脉解剖高度相关,并且影响术后早期肝功能和再生率。局部静脉淤血伴随门静脉血流受损,或能解释Ⅳ段再生率低。淤血Ⅳ段再生受到不良影响,在残肝体积较大的情况下,其临床意义不明显,如果残肝体积较小,Ⅳ段淤血将导致功能性肝细胞体积减少,增加肝功能不全甚至肝功能衰竭的风险,此时应特别注意左内叶肝静脉的回流类型。因而有必要在术前仔细评估供者的肝静脉尤其是肝中静脉的解剖学特征,对肝脏Ⅳ段静脉引流解剖模式进行分析,以便采取相应的措施,尽量减少对残肝Ⅳ段引流的干扰。

根据临床需要,Nakamura将 左内叶上段肝静脉的回流分为3型 :I型主要经肝左静脉回流;Ⅱ 型经MHⅤ 和肝左静脉共同回流;Ⅲ型主要经 MHⅤ 回流。我们根据 Nakamura分型,采用 MSCT-IQQA对 LDLT供肝血管系统进行评估,尤其注意术前仔细分析左内叶上段肝静脉分型,为 LDLT半肝切除提供了更精确的肝内血管解剖影像;其 中左内叶上段肝静脉解剖类型为Ⅲ型占18.2%,Ⅱ 型占22.7%,I型 占59.1%,>5mm的 右下静脉 出现概率为 25.0%(1l/4)。 本研究中解 例供体经术中证实与术前MSCT-IQQA肝静脉评估结果相符,符合率为 100%;因此 IQQA-Liver肝脏 CT解读分析系统是肝静脉解剖分型评估的一种有效方法。

本研究观察到当供者的肝中静脉被切取时Ⅳ段肝脏有淤血现象的发生;其 中Ⅱ型和Ⅲ型严重淤血的发生率明显高于 I型。这与 Scatton等[10]研究结果一致,即 当Ⅳ段肝静脉主要回流到肝中静脉时淤血严重,而主要回流到肝左静脉时淤血相对较轻。不同的Ⅳ段肝静脉分型造成Ⅳ段淤血程度不同,对残肝再生的影响也不同。本研究发现术后14d时 I型的Ⅳ段再生率明显高于 Ⅱ型和Ⅲ型,但是残肝总体再生率无明显差异;表明残肝淤血对所累及肝段再生有不利影响,然而可通过其他肝段再生代偿,对整体残肝再生无显著影响。淤血引起的再生受损可能是由于淤血区域异常的血流动力学所引起[11]。淤血区域流出道不能通过先前存在的侧支循环代偿,而是通过门静脉返流作为淤血区域的静脉流出通路[l1],这些血流动力学问题继发的门静脉高压很可能引起肝脏再生受损,但仍有一定的再生比例,这对患者术后早期肝脏功能恢复有益。因此确保Ⅳ段肝动脉和门静脉在手术中不受损伤非常重要。

总之,我们的研究显示 IQQA-MSCT是 良好的活体肝移植供体评估方法。Ⅳ段肝静脉解剖分型芍带肝中静脉活体右半肝移植供体残肝淤血相关,I型淤血程度最轻。残肝淤血对所累及肝段再生有不利影响,但不影响残肝总体再生。在严格的评估下选择带肝中静脉右半肝供肝切取对供者是安全的。

参 考 文 献

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