血脂对2型糖尿病足背动脉病变及血供的影响

　　作者：邬存鹃,甄宏伟,王世龙,王翔军　　作者单位：山东省沂水中心医院， 山东 沂水

　　【摘要】 目的：研究血脂紊乱的2型糖尿病患者足背动脉形态学和血流动力学及其血供的变化。方法：糖尿病非血脂紊乱组42例，糖尿病血脂紊乱组60例，采用日立717OS大型全自动生化分析仪，检测血糖、血脂等，应用美国GE公司生产的VIVID7型彩色多普勒超声仪，探头频率10MHz，，观察双侧足背动脉血管内经和血流的变化。结果：糖尿病血脂紊乱组病人足背动脉病变明显，足背动脉内径、血流速度明显低于非血脂紊乱组，内中膜明显增厚，血流灌注量明显减少，动脉狭窄甚至闭塞，是糖尿病足坏疽的主要原因。结论：血脂不仅能增加血液黏度，降低红细胞变形能力，血脂紊乱亦是糖尿病足背动脉病变的独立危险因素。

　　【关键词】 糖尿病,足背动脉病变; 血 供; 血 脂; 彩 超

　　Abstract： Objective:To study the morphologic changes and the homodynamics and the supplement in arteriae dorsalis pedis of diabetes mellitus type II with disturbance of lipid metabolism. Method: 60 diabetes mellitus type II patients were adopted in this study who also suffered from disorder of blood lipid metabolism in addition, while 42 cases of diabetes mellitus type II patient without abnormal blood lipid levels served as control group at the same time. The blood glucose and lipid levels were detected by automatic biochemistry analyzer Toshiba 717OS and the inside diameter and blood stream parameter of arteriae dorsalis pedis were screened by ultrasound scan at a frequency of 10MHz by GE made VIVID7 Doppler. Result: The inside diameters and blood viscosity in lipid disturbance group were decreased in contract of blood lipid normal group. The thickened intiam and tunicae media leading to the stenosis or obtunration and the progressives decrease blood supplement of dorsalis pedis were essential to the gangrene of diabetes mellitus foot. Conclusion: The disturbance of lipid metabolism is an independent risk factor for gangrene of diabetes mellitus feet which increase the blood viscosity and decrease the erythrocyte capacity of deformation.

　　Key words： Diabetes mellitus; Arteriae dorsalis pedis; Blood supplement; Lipid; Ultrasound scan

　　为了探讨影响足背动脉血供因素，本文用彩色多普勒超声诊断仪，测试102例糖尿病患者的足背动脉内经、血流，并检测血脂，旨在观察血脂对糖尿病足背动脉及其血供的影响。导致动脉硬化的因素较多，如高胰岛素血症、高粘血症、高血糖、血脂紊乱、高血压、肥胖、年龄、吸烟等，但血脂紊乱在糖尿病足背动脉病变发生、发展、及其对血供影响，报道较少,本文通过对102例糖尿病病人的血脂，足背动脉病变及血供情况进行分析、比较结果如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象:选择我院2005年3月至2007年8月在我院内分泌科门诊就诊或住院的，按照1999WHO[1]诊断标准确诊的2型糖尿病，未经降脂治疗或停用降脂药物5周以上TG>1.7mmol/L,HDL-c<1.1mmol/L60例为血脂紊乱组，男24例，女36例，年龄平均53.61±4.74岁，病程4.3±1.92年。排除条件：①继发性高脂血症;②肝肾功能不良者;③甲状腺功能低下者;④低蛋白血症者;⑤年龄>80岁者;⑥妊娠或近3个月使用雌激素者;⑦半年内有心肌梗死或卒中者;⑧有酗酒史者和或嗜烟史。2型糖尿病无血脂异常者为非血脂紊乱组42例，男17例，女25例，年龄平均52.97±4.76岁，病程平均4.2±1.89年。两组男女构成比和年龄、病程方面无统计学意义。

　　1.2 方法:采用日立717OS大型全自动生化分析仪，受检者隔夜空腹12h以上，次日清晨采静脉血，待分离血清后上机检测。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)采用氧化酶法，高密度胆固醇(HDL-c)、低密度胆固醇(LDL-c)采用直接法，载脂蛋白A(APOA)比浊法，载脂蛋白(APOB)免疫透射法，空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)己糖激酶法。血液流变学应用重大维多FACO-3010B全自动血液流变快测仪，检测全血高切粘度、全血低切粘度、血浆粘度、纤维蛋白原。足背动脉由一经验丰富的专业医师检测，采用美国GE公司生产的VIVID7型彩色多普勒超声仪，探头频率10MHz，声束与血流夹角<60°，患者取仰卧位足背自然伸直，观察双侧足背动脉血管内经(D)、内中膜厚度(MIT)、收缩期峰值流速(Vmax)、舒张末期流速(Vr)、阻力指数(RI)等，血管内径测量选择双踝连线中点处，并检测双踝连线中点及下方处血管有无迂曲，表面光滑程度等。测量参数取双侧检测值的平均值。并检测空腹血胰岛素(FINR)、餐后2h胰岛素(PINR)、血压、体重指数(BMI)等。

　　1.3 统计学处理:采用SPSS10.0统计学软件，计量资料均以±S表示，组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　表1 两组患者血糖、胰岛素、体重指数、血压等变化(略)

　　注:两组比较以上各指标P>0.05,两组患者上述各项指标无明显差异P>0.05

　　表2 两组患者血液流度学各指标改变(略)

　　注:两组比较以上各指标*P>0.05，两组患者血流变学全血高切粘度、纤维蛋白原差异有显著性(P<0.05)，全血低切粘度、血浆粘度无明显差异P>0.05

　　表3 两组患者血脂各项指标情况(略)

　　两组患者比较**P<0.01,*P<0.05，两组比较，TG升高、HDL-c降低均具显著性(P<0.01)，且成明显负相关，TC、LDL-c、升高和APOA降低差异亦明显(P<0.05)，APOB差异无显著性P>0.05

　　表4 两组患者足背动脉超声测量参数变化情况(略)

　　注：两组比较*P<0.05, **P<0.01

　　结果显示：血脂紊乱组2型糖尿病患者较非血脂紊乱组2型糖尿病患者其血管内经变细、内中膜厚度增厚显著(P<0.05)、收缩期峰值流速减慢、阻力指数增加(P<0.01)，足背动脉血供明显下降(P<0.01)。

　　3 讨论

　　在糖尿病患者中，不仅存在高血糖紊乱，血脂紊乱极为常见，有时达到严重程度。有统计显示, 我国大多数糖尿病患者未获得满意血脂控制，血脂紊乱患病率达48～72%[2]，2型糖尿病患者的脂代谢异常主要表现为甘油三脂升高、高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高[3]。本组资料中，血脂紊乱率达58.8%，TG升高(P<0.01)、HDL-c降低(P<0.01)均具显著性，且成明显负相关，TC、LDL-c升高和APOA降低差异亦明显(P<0.05)，与文献基本相符。高脂血症具有促进血液凝固，抑制纤溶，促进血小板聚集和释放功能，减少前列腺素合成以及损伤血管内皮结构与功能等作用，此外，高脂血症还可减慢红细胞电泳率，降低其变形能力，增加血粘度使红细胞聚集能力增强，导致血流变慢的改变[4]。两组病人全血高切粘度、纤维蛋白原，差异均具显著性(P<0.05)，考虑与血脂紊乱有关。

　　下肢动脉粥样硬化是糖尿病患者的常见并发症之一，约为正常人的3.21倍[5]。糖尿病人下肢血管病变常累及足背动脉和胫后动脉，其次为腘动脉及股动脉[6]。糖尿病时TG含量增高，促使泡沫细胞的产生而促进动脉粥样硬化的形成[7]。糖尿病足背动脉病变是由脂质的大量侵入，使动脉基底膜增厚，血管狭窄，动脉粥样硬化形成，血管内膜粗糙，引起内源性凝血因子增加，血栓形成[8]，导致糖尿病足坏疽。足背动脉单位时间的血液供应量主要取决于血管内径和血流速度，足背动脉是供应足的主要血管，它是全身血管的一个窗口，也是足部一变异性较小的中小动脉，且由于其表浅的位置很容易用彩超检测血管内的各种参数，所以探测血管内径和血流速度可直接计算出足背动脉血供情况，及有无缺血、缺血量的多少，为糖尿病足病的及时治疗提供可靠依据。本研究中，血脂紊乱组2型糖尿病患者较非血脂紊乱组2型糖尿病患者其血管内经变细、内中膜厚度增加显著(P<0.05)、收缩期峰值流速下降明显(P<0.01)，阻力指数增加(P<0.01)，足背动脉血供明显下降(P<0.01)。因此，血脂紊乱能明显加重糖尿病足背动脉病变，减少足部血液供应，加速或导致糖尿病足病甚至坏疽的发生。

　　高脂血症是内皮细胞结构和功能异常的主要致病因,它会损害血管内皮,导致动脉硬化的发生[9]。在观察过程中，我们还发现，两组患者均有不同程度的内膜粗糙，但2型糖尿病血脂紊乱组内膜粗糙较重，血管迂曲较明显，而非血脂紊乱组其内膜粗糙较轻，血管迂曲亦轻，考虑非血脂紊乱组主要为糖化代谢产物侵入，而血脂紊乱的病人，不仅有糖化代谢产物侵入，还有大量的脂质侵入，或脂质首先侵入，因而病情重，发展快，且弥漫，导致糖尿病足病。

　　2型糖尿病患者糖代谢紊乱的根源为脂代谢异常，脂代谢障碍为糖尿病及其并发症的原发病理生理改变[10]。具里程碑意义的美国1型糖尿病并发症与控制试验(DCCT)和英国2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)表明，严格控制血糖，可减轻和延缓糖尿病及其微血管并发症,但是尚不能有效地减少其大血管病变的危险性。通过分析这些患者相关的危险因素,发现除高血糖、高血压外，其血脂异常也是导致大血管病变发生发展的一个重要危险因素。且足背动脉在肢体的远端，为中小动脉，由于重力作用使其压力负荷增大，易损伤，其病变的发生早于或甚于其它部位病变，因此，良好的控制血脂紊乱,和定期的足背病变的观察对糖尿病足病的预防和治疗均具重要作用。

　　综上所述，糖尿病患者的血脂紊乱与其足背动脉病变明显相关，特别是与TG、HDL显著相关，因此，在临床工作中，长期的血脂检测和治疗，对糖尿病病情的发生、发展、预测外周血管并发症及其治疗可能具一定价值。

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