循证医学在2型糖尿病肾病早期诊断中的应用

　　作者：庄严,李绪黎,陈莉　　作者单位：深圳市南山区蛇口人民医院,广东 深圳 518067

　　【摘要】目的 利用循证检验医学的思维方法,在众多肾病早期筛查的指标中,选出一组判断2型糖尿病(T2DM)早期肾脏损伤的组合。方法 分别检测健康对照组80例和T2DM组287例尿液尿微量白蛋白(mALB)、β2微球蛋白(β2MG)、α1微球蛋白(α1MG)、转铁蛋白(TRF)、尿N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)水平，按超过健康对照组正常上限(x±2 s)，统计阳性例数及阳性率。结果 肾小球、肾小管损伤指标mALB+TRF+α1MG+NAG或mALB+TRF+β2MG+NAG联合检测较传统mALB+β2MG联合检测及仅联合检测肾小球或肾小管损伤指标，检出率高。检测mALB+TRF+α1MG+NAG与mALB+TRF+β2MG+NAG比较无显著差别。结论 肾小球、肾小管损伤指标联合检测中，建议选择mALB+TRF+α1MG+NAG或mALB+TRF+β2MG+NAG联检，影响因素少，结果稳定，检出率高。

　　【关键词】 循证医学,糖尿病肾病,2型糖尿病;尿液;联合检测

　　研究发现，有很大比例的实验检查是不适当和不必要的，34%～40%的实验检查中有15%～95%使用不当〔1〕。现阶段国内外文献报道能反映2型糖尿病(T2DM)肾脏损伤的指标很多，本研究旨在利用循证检验医学的思维方法，用流行病学的方法，在众多肾病早期筛查的指标中选出一组既经济,又足以准确、可靠地判断T2DM肾病早期肾脏损伤的组合，为临床医生在糖尿病肾病的诊断、预防、治疗决策方面提供最佳依据。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象 确诊为T2DM患者287例，男166例，女121例，年龄40～73(平均58.2)岁，且经血液检测均肾功能正常，尿常规检测尿蛋白阴性。健康对照组80例，其中男46例，女34例，年龄32～70(平均53.1)岁，均为健康体检者。两组对象年龄、性别构成比无统计学差异，具有可比性。

　　1.2 仪器和试剂 贝克曼CX20全自动生化仪，德灵BN100特定蛋白分析仪测定N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)：长春汇力生物技术有限公司尿微量白蛋白(mALB)、转铁蛋白(TRF)、α1和β2微球蛋白(MG)德灵原装配套试剂。

　　1.3 研究方法 分别检测健康对照组和T2DM组尿液mALB、β2MG、α1 MG、TRF和NAG水平，按超过健康对照组x±2 s统计阳性例数及阳性率。为了避免病人随机尿带来的误差，采用每种测定指标与肌酐比值来报告各种指标的排除率。

　　1.4 统计学处理 数据用x±s和率表示，采用SPSS16.0统计软件进行t和χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组尿液mALB、β2MG、α1MG、TRF、NAG检测结果 T2DM组尿液mALB、β2MG、α1MG、TRF、NAG水平与健康对照组比较有显著差异(P<0.01)，见表1。T2DM组中mALB正常的154例标本中，10例NAG异常(6.49%)，21例α1MG异常(13.64%)。

　　2.2 T2DM组尿液mALB、β2MG、α1MG、TRF、NAG各指标阳性例数及阳性率结果 按超过健康对照组正常上限(x±2 s)，统计阳性例数和阳性率，分别为mALB阳性133例(46.3%)、TRF阳性162例(56.4%)、NAG阳性144例(50.2%)、α1MG阳性134例(46.7%)、β2MG阳性131例(45.6%)、mALB+β2MG阳性168例(58.5%)、mALB+TRF阳性172例(59.9%)、α1MG+β2MG阳性134例(46.7%)、β2MG+NAG阳性170例(59.2%)、α1MG+NAG阳性173例(60.3%)、mALB+TRF+β2MG+NAG阳性227例(79.1%)和mALB+TRF+α1MG+NAG阳性230例(80.1%)。

　　2.3 T2DM组各种测试组合间的统计学分析 各测试阳性组合中mALB与TRF(χ2=5.865，P<0.05)，mALB与mALB+TRF(χ2=10.641，P<0.01)，NAG与β2MG+NAG(χ2=4.753，P<0.05)，NAG与α1MG+NAG(χ2=5.925，P<0.05)，α1MG 与α1MG+NAG(χ2=10.651，P<0.01)，β2MG 与β2MG+NAG(χ2=10.625，P<0.01)，mALB+TRF 与mALB+TRF+β2MG+NAG(χ2=24.867，P=0.000)，mALB+TRF 与mALB+TRF+α1MG+NAG(χ2=27.926，P=0.000)，α1MG+β2MG 与β2MG+NAG(χ2=9.063，P<0.01)，α1MG+β2MG 与α1MG+NAG(χ2=10.651，P<0.01)，α1MG+NAG 与mALB+TRF+β2MG+NAG(χ2=24.049，P=0.000)，α1MG+NAG 与mALB+TRF+α1MG+NAG(χ2=27.062，P=0.000)，mALB+β2MG 与mALB+TRF+β2MG+NAG(χ2=28.260，P=0.000)，mALB+β2MG 与mALB+TRF+α1MG+NAG(χ2=31.499，P=0.000)比较均有显著差异。而TRF 与mALB+TRF(χ2=0.716，P>0.05)，NAG 与α1MG(χ2=0.698，P>0.05)，NAG 与β2MG(χ2=1.180，P>0.05)，α1MG 与β2MG(χ2=0.063，P>0.05)，α1MG与α1MG+β2MG(χ2=0.000，P>0.05)，β2MG与α1MG+β2MG(χ2=0.063，P>0.05)，mALB+TRF+β2MG+NAG与mALB+TRF+α1MG+NAG(χ2=0.097，P>0.05)比较均无显著差异。

　　3 讨论

　　糖尿病病人由于长期的高血糖使非酶糖酰化速率增加，引起基底膜屏障功能改变，同时伴有肾小球血管调节功能障碍，导致肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤过状态引起肾损伤。此外，糖尿病肾损伤时，基底膜上硫酸肝素合成减少，肾小球滤膜电荷丢失，孔径大小选择功能被破坏〔2〕，肾小管由于在持续高血糖状态下，糖原和铁在小管上皮细胞的堆积引起氧自由基增多，导致磷脂过氧化，破坏细胞膜结构，膜通透性增加，细胞失去极性从而重吸收功能受损〔3〕。本文结果表明，T2DM肾病早期肾损伤，文献也已经证实〔4〕，既有肾小球损伤，也有肾小管损伤，更有些病例显示在肾小球损伤前，已有肾小管损伤。

　　本研究选择了反映肾脏损伤的5个指标，其中肾小球损伤指标mALB和TRF均带负电荷，两种蛋白的检出是肾小球早期损伤的标志。肾小管损伤指标NAG、α1和β2MG。NAG分子量140 kD,大量存在于近曲肾小管上皮细胞中，肾小管变性、坏死时，NAG释放增多，活性显著增高，是反映肾小管实质细胞损伤的敏感指标。α1MG分子量27 kD，虽不是肾小管细胞固有蛋白，但可以反映肾小管重吸收功能。β2MG，分子量11.8 kD，在血中可以经肾小球滤过膜自由通过，其中99.9%由近曲肾小管重吸收，当肾小管上皮细胞受损，重吸收能力大大降低，尿中含量增大，也是判断肾小管损伤的一个敏感指标。本研究统计学结果表明：①检测mALB+TRF两项肾小球损伤指标较单项检测mALB好，或只检测TRF 好于只检测尿mALB，也证实TRF的敏感性优于mALB〔5〕;②检测肾小管损伤的3项指标NAG、α1MG、β2MG在单独检测中均无显著差异;联合两项检测中，α1MG+NAG，β2MG+NAG联合检测较单项检测α1MG、β2MG有意义，α1MG+β2MG联合检测较单项检测无意义，α1MG+NAG，β2MG+NAG联合检测较α1MG+β2MG联合检测分别有显著差异，但前两者之间无显著差别。提示肾小管损伤指标选择联合检测α1MG+NAG或β2MG+NAG较好。③联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB+TRF+β2MG+NAG 或mALB+TRF+α1MG+NAG 较仅联合检测肾小球损伤指标mALB+TRF有显著差别。④联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB+TRF+β2MG+NAG 或mALB+TRF+α1MG+NAG 较仅联合检测肾小管损伤指标α1MG+NAG或β2MG+NAG好。⑤联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB+TRF+β2MG+NAG 或mALB+TRF+α1MG+NAG 较传统联合检测mALB+β2MG统计学有显著性差别。⑥联合检测肾小球及肾小管损伤指标mALB+TRF+β2MG+NAG 或mALB+TRF+α1MG+NAG二者比较无显著差别，但建议选择后者，由于β2MG分子量小于α1MG，当肾小管早期损伤时，其对α1MG重吸收障碍先于β2MG，且α1MG在尿中含量稳定，室温下可以保存4 d，尿中β2MG易分解，需及时碱化处理。

　　因此，我们认为，针对DM患者，一经诊断，应定期进行尿mALB、TRF，及 NAG、α1MG、β2MG中反映肾小球和肾小管损伤指标的联合检测，以便早期发现肾脏功能损伤，从而采取适当的措施来防止或延缓糖尿病肾病的发生。

　　【参考文献】

　　1 Van Walraven C，Naylor CD.Do we know what inappropriate laboratory utilization is? A systematic review of laboratory clinical audits〔J〕. JAMA，1998;280：5508.

　　2 陈仁涉，高芳坤，魏 洁，等.微量白蛋白的发生机理、预后及治疗〔J〕.国外医学•临床生物化学与检验学分册，1997;18(4)：1568.

　　3 邹效漫，陆菊明.糖尿病肾小管功能的改变〔J〕.国外医学•内分泌分册，1997;17(3)：1201.

　　4 林礼兴，雷焕英，林 青.糖尿病肾病的早期实验室诊断〔J〕.福建医科大学学报，2001;35(2)：1745.

　　5 郭绪晓，高 伟，张慧林.尿微量蛋白和尿NAG联合检测在糖尿病早期肾损伤中的临床价值〔J〕.齐鲁医学检验，2005;16(3)：156.