低促性腺激素型性腺功能减退症（附3例报告）

　　作者：徐丽丽,杨乃龙　　作者单位：青岛大学医学院附属医院,山东 青岛 266003 内分泌科; 特需保健科

　　【摘要】目的提高男性性腺功能低下的诊断和治疗水平。方法 对3 例男性低促性腺激素型性腺功能低下症病人的临床资料进行回顾分析。结果 3例病人的性腺发育缓慢或停滞，睾酮、卵泡刺激素、黄体生成素水平低下;垂体磁共振检查结果无异常;染色体核型无异常。给予人绒毛膜促性腺激素2 000 U每周2次肌肉注射，口服十一酸睾丸酮治疗，病人性征较前明显且性腺发育。结论 早期诊断并及时给予性激素替代治疗,可使低促性腺激素型性腺功能低下症病人恢复性腺功能,部分病人可恢复生育力。

　　【关键词】 性腺发育不全,性腺功能减退症,性腺激素类

　　性发育不良是性发育异常中比较常见的一种病症,又称为低促性腺激素型性腺功能减退症。该病病人由于下丘脑先天性缺乏分泌促性腺激素释放素(GnRH)的功能, 或者因为下丘脑下部不能脉冲式释放GnRH,从而使垂体不能分泌促性腺激素——卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH), 造成睾酮(T)水平降低, 导致20 多岁的病人睾丸和阴茎还像幼儿一样, 没有阴毛、胡须等男性特征。本文报告3例男性特发性低促性腺激素型性腺功能减退症，并结合文献对其发病机制、临床表现及诊治等问题进行讨论。

　　1 临床资料

　　例1，男,20岁，学生。2003年9月因声音细,外生殖器发育幼稚来我院就诊。既往体健，无外伤史,系顺产,母乳喂养;无嗅觉障碍，家族中无类似病人。查体：身高175 cm,体质量95 kg，BMI 30.02，血压16/10 kPa,腹型肥胖体形，第二性征发育不明显，甲状腺未触及，颈部皮肤呈轻度黑棘皮样变，双乳腺发育;心肺检查无异常;腹部无紫纹;外生殖器呈幼稚型，少许阴毛，双侧睾丸可及，约1.0 cm×1.5 cm大小,质软无触痛。放射免疫法检查：血清LH 0.325 U/L,FSH 0.76 U/L,T 0.18 μg/L，雌激素(E2)16.69 ng/L,孕酮(P)0.10 μg/L。垂体MRI检查未见异常。染色体核型为46XY。甲状腺、肾上腺功能正常。嗅觉检查正常。诊断为单一性促性腺激素缺乏症。给予十一酸睾丸酮40 mg每天2次口服，人绒毛膜促性腺激素(hCG)2 000 U每周2次肌肉注射治疗，并嘱其控制饮食减肥。半年后复查：病人出现稀疏胡须、阴毛、阴茎发育等第二性征，双侧睾丸略有增大，LH、FSH略有升高但仍低于正常。遂将hCG增加为4 000 U每周2次肌肉注射，十一酸睾丸酮继续服用，加用二甲双胍0.5 g每天1次控制体质量。经2年持续药物治疗后复诊，病人身高由175 cm增长到183 cm。查体：有稀疏胡须，喉结不显著，甲状腺未触及，乳腺发育;阴毛呈倒三角分布，浓密;阴茎与阴囊发育，双侧睾丸2.5 cm×2.0 cm，质软。心肺检查无异常。辅助检查：hCG<0.5 U/L。遂将hCG改为5 000 U每周2次肌肉注射，十一酸睾丸酮40 mg每天2次口服继续治疗。

　　例2，男，20岁。2005年9月因性腺发育迟缓4～5年来我院就诊。既往有阑尾炎病史，系第一胎顺产，母乳喂养;无外伤史，无嗅觉异常，无家族相似病史。体格检查：身高167 cm，体质量47.5 kg，BMI 17.03;第二性征缺如，无胡须、喉结;甲状腺未触及，外生殖器幼稚型，双侧睾丸1.0 cm×1.0 cm大小，质软。实验室检查：LH<0.140 U/L,FSH 0.295 U/L,T0.083 μg/L,E2 26.48 ng/L,P0.251 μg/L。嗅觉检查正常。颅脑垂体MRI检查正常。染色体核型为46XY。诊断为单一性促性腺激素缺乏症。给予十一酸睾丸酮40 mg每天2次口服，hCG 2 000 U每周2次肌肉注射治疗。3个月后复诊：病人自觉有勃起，尚无遗精。体检：病人第二性征仍不明显，仅见少许胡须、无喉结，甲状腺未触及，乳腺未发育，阴毛初现，阴囊发育，双侧睾丸1.5 cm×2.0 cm大小。继续以上治疗。2007年12月初病人再次就诊，因为服兵役原因已停药2年。体检：身高174 cm，体质量54 kg，甲状腺未触及，无胡须，阴毛生长;双侧睾丸1.0 cm×1.0 cm大小，阴囊、阴茎有发育。考虑病人停药2年，睾丸发育又恢复当初就诊幼稚型，遂给予hCG 5 000 U 每周2次肌肉注射，十一酸睾丸酮40 mg每天2次口服治疗。1个月后复诊，病人未觉不适。体检：仍无胡须，阴毛、阴囊发育，双侧睾丸2.0 cm×2.0 cm大小。给予同前方案治疗。

　　例3，男，22岁。于2007年6月因生长发育停滞来我院就诊。11岁有外生殖器外伤史，此后外生殖器发育停滞，身高有增加;无遗精及夜间勃起。既往无特殊病史，家族中无类似病例。有鼻炎史，自幼嗅觉障碍。查体：身高173 cm，体质量80 kg，BMI 26.73，血压16/12 kPa，外观腹型肥胖，无黑棘皮样变，甲状腺未触及。皮肤细腻，声音细如女声，无胡须、腋毛及阴毛生长,无喉结及乳房发育，外生殖器幼稚型，无阴毛，阴茎未发育，双侧睾丸0.5 cm×0.5 cm大小。未见其他身体畸形。院外实验室检查: LH 0.178 U/L,FSH 0.228 U/L，T 0.15 μg/L，染色体核型为46XY。嗅觉检查显示病人对乙醇、醋和氨水气味不能鉴别。垂体MRI检查无明显占位性病变。甲状腺、肾上腺功能正常。诊断为Kallmann 综合征。给予十一酸睾丸酮40 mg每天2次口服，hCG 2 000 U每周2次肌肉注射治疗。治疗2个月后复查：病人乳腺发育，有胡须，阴毛有增长，阴囊发育，双侧睾丸2.0 cm×2.0 cm大小;血压13.3/8.0 kPa。自述有遗精现象，仍有嗅觉障碍。实验室检查：hCG升高，T正常，但FSH、LH无明显变化。继续同前方案治疗。

　　2 讨论

　　青春期发育延迟定义为：至青春期发育平均年龄加2个标准差年龄以后尚未出现青春期发育者，一般男孩到14岁时睾丸容积<4 mL,女孩到13岁时仍无月经初潮可认为是青春期发育延迟。绝大多数青春期发育延迟病人的病因未明，该病病人20多岁时睾丸和阴茎如同幼儿，缺乏阴毛、胡须等男性第二性征。如果病人同时伴有嗅觉障碍, 又称为Kallmann综合征。这些病人的性染色体核型均正常(46XY), 而性腺轴系激素都低于正常。

　　本文中例1、2病人无嗅觉障碍，且睾丸对hCG治疗无反应，极有可能是下丘脑和睾丸Leydig细胞(分泌睾酮)双重缺陷类型，临床上又称为单一促性腺激素缺乏综合征[1]。本文中例3病人系典型的Kallmann 综合征。本征几乎全部限于男性，发病率为1/10 000;家族中常有多人患病[2]。该综合征可呈散发型(自发性)和遗传型，遗传型与Xp22. 3 区域的 KAL 基因突变导致神经细胞移行缺陷有关[3]。早期发现并给予性激素替代治疗可使该病病人恢复性腺功能。Kallmann综合征以GnRH缺乏导致的性腺发育障碍为主要临床特征[4]。性腺功能低下表现为第二性征及外生殖器发育不良，如男性无胡须及阴毛生长，阴茎呈幼稚型，睾丸直径多小于2 cm，有时并发隐睾，无精子甚至无精液。有学者主张一旦确定促性腺激素缺乏型性腺功能低下伴嗅觉异常就可确诊[5]。此外，本文例1与例3病人均有不同程度的肥胖，且有胰岛素抵抗的征象，值得关注[6,7]。

　　早期诊断是治疗促性腺激素低下型性腺功能减退综合征的关键，尽早给予性激素替代治疗，可望使病人恢复性腺功能甚至恢复生育力[7]。LIEBLICH等[8]研究显示，用性激素替代治疗后，大多数男性病人的睾丸生精细胞和Leydig细胞增多，血清LH、FSH、T升高，精子生成增多，部分病人有生育力。如LH、FSH较低可给予hCG 2 000 U肌注，每周2次，3个月为1个疗程，可重复应用至睾丸大小与年龄相当，停药观察。也可用hCG辅助十一酸睾丸酮治疗促使男性第二性征发育及精子生成[8]。

　　【参考文献】

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