浅谈糖尿病临床检验

　　作者：李洪英　　作者单位：上海市宝山区淞南社区卫生服务中心，上海 200441

　　【摘要】目的：探讨糖尿病常用临床实验诊断项目相互关联及对糖尿病诊断的临床运用。方法：用生化和发光免疫方法检测250个按WHO(1997)标准确诊为糖尿病的门诊、住院患者和125个各项指标均正常的健康对照者分别检测上述项目。结果：糖尿病组GSP、HbA1c和Glu明显高于健康对照组(P<0.01),1.5-AG明显低于健康组,1.5-AG与GSP、HbA1c、Glu成负相关,相关系数分别为:-0.5834、-0.5163和-0.6574。结论：五个诊断项目有较好的相关性,对糖尿病的诊断均具有较高诊断价值,能比较客观的反映患者糖尿病的病情。

　　【关键词】 糖尿病;临床检验

　　糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性慢性终身性疾病。患病人群正在全世界迅速扩大，它已成为发展中国家继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，也是社区卫生在慢性病防治中的重点。本文利用五个检测项目分别对临床确诊为糖尿病的患者进行检测,并与健康者做了对照,现报告如下。

　　1.临床检验中的相关问题

　　1.1 血糖检测。

　　1.1.1 把握监测血糖时机。使用口服降糖药的患者,在开始调整剂量的前两周,每周应连续测3d空腹、餐后2h和睡前血糖,以便了解不同时间内血糖的控制情况,确定适宜的药物剂量。血糖稳定后,可以每周测1d空腹、睡前和餐后2h血糖。使用胰岛素的患者,应在胰岛素作用的高峰时间测定血糖。如使用中效胰岛素者,应每天测2次血糖,可以交替一天测早餐前和晚餐前血糖,一天测午餐前和睡前血糖。使用短效胰岛素者,应每天测3～4次血糖,选择餐前或餐后2h测定。对于严格控制血糖的病人,应每天测定4～7次血糖,包括睡前和凌晨3点。

　　1.1.2 正确采集空腹血糖、餐后2h血糖标本。空腹血糖和餐后2h血糖都是糖尿病病人血糖测定的重要指标。空腹血糖是指晚8点以后不吃不喝,第二天清晨抽血测定血糖,是监测糖尿病病情控制好坏的指标之一。一般要求是禁食和休息8～12h,于次日清晨8时之前测血糖值。有些患者经常在做了家务或早锻炼后再到医院排队挂号,可能会到上午10时以后,甚至近中午。此时虽然是处于空腹状态,但已不能客观反映基础状态下空腹的血糖水平。正确的方法应是:早晨起床后立即在家中测量血糖,做好记录,按常规服药进食后,带好监测记录本前往医院就诊。没有血糖仪者,则应在早8点前到医院完成空腹血糖的测定。

　　1.1.3 血糖测定与临床不符的原因分析。

　　1.1.3.1 因为化验血糖而擅自停药。

　　1.1.3.2 为得到理想结果而在检查前一天过分节食。

　　1.1.3.3 在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。

　　1.1.3.4 对于采用口服降糖药治疗的病人,化验空腹血糖时若采血时间太晚可使得早晨的药和中午的药相隔太近,因两餐的药物作用相互叠加而造成低血糖。

　　1.1.3.5 药物对血糖测定的干扰。

　　1.2 尿糖检测影响因素。糖尿病时尿糖可能阳性,但尿糖阳性不一定是糖尿病,且糖尿病时尿糖也不一定是阳性,影响因素很多。应注意餐前尿糖留尿的正确方法是餐前30～40min先将尿排空,饭前留尿,否则代表的是一段时间的混合尿。但轻型患者多在餐后阳性,而空腹和餐前为阴性。故临床送检时要注明采集时间。在糖尿病肾病时由于肾小球硬化,使肾小球滤过率和肾小管对糖的重吸收下降,肾糖阈升高,此时即使血糖很高但尿糖可为阴性。不能以此作为病情控制的指标。老年人可以出现肾糖阈升高,妊娠及肾性糖尿病可以出现肾糖阈降低,前列腺肥大或膀胱疾病等造成残余尿增多,尿糖均不能反映血糖水平。对肾糖阈正常时,尿糖结果可以作为糖尿病诊疗的参考。维生素C是糖尿病病人的常用药物。但可使尿糖出现假阴性。为了不影响糖尿病病人的正常治疗,在化验血糖、尿糖前2～3d,应停用维生素C,这样就可以消除其对化验结果的影响。

　　1.3 尿液酮体的检测应注意的问题。

　　1.3.1 对于重症糖尿病酮症患者,尿酮体检验对病情判断及治疗都很重要,为保证检验结果的准确可靠应充分了解以下酮体检测的影响因素：尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性,乙酰乙酸更易受热分解成丙酮,易导致强阳性标本的反应减弱。

　　1.3.2 尿液标本被细菌污染后,酮体消失,易导致假阴性。因此,尿液标本必须新鲜,及时送检。

　　1.3.3 糖尿病酮症酸中毒早期病例中,主要酮体成分是β-羟丁酸,很少或缺乏乙酰乙酸。仪器专用试纸仅与酮体中的乙酰乙酸和丙酮发生反应(不与占酮体绝大部分的β-羟丁酸反应),产生紫色颜色,根据颜色的深浅判断阳性的强弱。对乙酰乙酸的敏感性是对丙酮敏感性的7倍左右。此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。

　　1.3.4 糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后,β-羟丁酸转变为乙酰乙酸,反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高,易对病情估计过重。

　　1.3.5 糖尿病酮症酸中毒者肾功能严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体亦可减少,甚至完全消失,易导致假阴性。

　　1.3.6 服用双胍类降糖药:如降糖灵等,由于药物有抑制细胞呼吸作用,可出现血糖已降,但尿酮阳性的现象。

　　1.3.7 缺氧时,较多的已酰乙酸被还原为β-羟丁酸,尿液酮体反而减弱。

　　2.资料与方法

　　2.1 资料来源：2007年12月～2008年10月在本院接受门诊治疗并经二、三级医院诊断确诊的2型糖尿病的患者共计250例，其中男160例，女90例，60岁以上160例，60岁以下80例，平均年龄(63.1±8.75)岁;病程6个月～26年。并且入录社区糖尿病管理软件，进行长效管理。

　　所有患者均符合1999年WHO糖尿病专家咨询委员会正式公布的糖尿病诊断标准，排除1型糖尿病、妊娠糖尿病等其他类型糖尿病及年龄<45岁或>75岁的患者。

　　血糖控制判断标准参照《中国糖尿病防治指南》，其中空腹血糖4.4～6.1mmol/L、随机血糖4.4～8.Ommol/L为理想控制,空腹血糖≤7.0mmol/L、随机血糖≤10.0mmol/L为一般控制(控制良好包括理想控制和一般控制);空腹血糖>7.0mmol/L、随机血糖>10.0mmol/L为控制不良。

　　2.2 检验方法。

　　2.2.1 GSP,INT显色法。1,5-AG为(GK-PROD酶偶联两点法)测定,试剂盒由浙江新昌夸克生物有限公司提供的进口试剂,批号分别为040725和040815.仪器为日本Olympus AU-640全自动生化仪,均按说明书正规操作。

　　2.2.2 葡萄糖过氧化物酶法。Glu测定为葡萄糖过氧化物酶法,在日本Olympus AU-640全自动生化仪上检测,试剂为Olympus原装进口试剂，批号为040613。

　　2.2.3 微粒子酶免疫分析法。Insulin采用美国亚培公司的MEIA(Micropar-ticle enzyme immunoassay)微粒子酶免疫分析法,用美国亚培公司的AxSYM发光免疫分析仪检测,试剂批号为17026JU01。

　　2.2.4 HbA1c检测。HbA1c用挪威产的Nyco-Card金标仪检测。试剂由杭州丽珠公司提供。批号为10116365。

　　2.3 统计学处理。测定数值均以x-±s表示。均数间差异显著性比较用t检验。因素间相关关系用相关系数表示。

　　3.结果

　　3.1 糖尿病组与健康对照组五个实验指标检测结果。糖尿病组和健康对照组的五项检测项目测定结果(见表1)。表1 糖尿病组与对照组空腹血糖、GSP、1,5-AG、HbA1c、Insulin测定值

　　3.2 糖尿病组Glu、GSP、HbA1c与1,5-AG和In-sulin的相关性。糖尿病组Glu、GSP、HbA1c与1,5-AG和In-sulin的相关性分析结果。

　　3.3 糖尿病组不同血糖水平组的OGTT试验和胰岛素释放试验测定结果。以空腹血糖10mmol/L为界限,把糖尿病组患者划分为糖尿病低组(DM 1组)和糖尿病高组(DM 2组)不同血糖水平组的OGTT试验和胰岛素释放实验测定结果。

　　4.讨论

　　本文中的五个检测指标(Glu、GSP、HbA1c、1.5-AG、Insulin)均对糖尿病的诊断、病情观察和治疗检测具有较高诊断的临床价值,能比较客观的反映患者糖尿病的病情。从表1结果可见,糖尿病组三项指标Glu、GSP、HbA1c均显著高于健康对照组,其差异具有非常显著性意义(P<0.01)。而表2的结果表明:GSP、HbA1C、Glu均与1.5-AG和Insulin成负相关。1.5-AG与GSP都是反映糖代谢的指标,与近期血糖水平有关。

　　梨醇(1.5-anhydrogluci-tol;1.5-AG)是吡喃糖环状结构第一碳脱氧形成,其含量在多元醇糖类物质中仅次于葡萄糖。人体内1.5-AG主要来源于食物,以谷物中含量最多,吸收后分布于各组织及器官,并相互转移以保持生理平衡,且不受进食、运动、肥胖、应激等多种因素的影响,体内很稳定。1975年Servo提出糖尿病患者血清1.5-AG水平降低,并相继提出当糖尿病患者血糖控制恶劣时,1.5-AG水平急剧下降,好转则缓慢回升。实验证明,1.5-AG值降低或者回升,病情与1.5-AG水平成负相关,因此可以作为估计糖尿病病情好坏与恶化趋势的敏锐指标,其原因在于糖尿病患者血中葡萄糖量增多,当超过肾小管再吸收能力时,引起尿中葡萄糖排出量增多,而1.5-AG属于类葡萄糖物质,故也随之排出增多,因而血液内1.5-AG含量也随之减少;另外通过肾曲管上的毛刷缘胞囊(brosh border visicles)研究还发现,葡萄糖对1.5-AG的吸收有竞争抑制作用。

　　糖尿病组GSP明显高于健康对照组(P<0.01),果糖胺(实际主要检测糖化血清蛋白,即Glucocylated serum protein,GSP)是一种葡萄糖还原端的醛基与蛋白质的赖氨酸残基经非酶触反应所形成的物质。这是一个依血糖浓度的非酶触反应,血糖愈高被糖化的蛋白质就愈多。因此果糖胺在正常人血清中水平比较低,而在糖尿病患者中GSP水平可有不同程度的升高。所以1.5-AG结合GSP可以较好的反映糖尿病患者近期血糖控制水平。

　　同样,糖尿病组HbA1c明显高于健康对照组。糖化血红蛋白(HbA1c)是血液中葡萄糖和血红蛋白A组分某些特殊部位,在红细胞内经缓慢而不可逆非酶触反应,最后形成HbA1c酮胺化合物,人体内红细胞的寿命一般为120天,在细胞死亡前,血液中糖化血红蛋白含量也会保持相对不变。因些糖化因红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平,而与抽血时间,病人是否空腹,是否使用胰岛素等因素无关,是反映糖尿病长期控制的良好指标。由表3结果可知,糖尿病血糖水平低组和血糖水平高组比较,胰岛素分泌水平的高低直接影响血液内血糖水平的高低,因为胰岛素分泌不足或缺乏,使糖进入组织细胞和在细胞内的氧化利用发生障碍,从而引起高血糖。由于胰岛素既能增加血糖的去路,又能减少血糖的来源,因此其最明显的效应是降低血糖。胰岛素是促进合成代谢的激素,在调节机体糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢方面都有重要作用,它是维持血糖在正常水平的主要激素之一。胰岛素一方面能促进血液中的葡萄糖进入肝、肌肉和脂肪等组织细胞,并在细胞内合成糖元或转变成其他营养物质贮存起来;另一方面又能促进葡萄糖氧化分解释放能量,供机体利用。

　　综上所述,以上检测指标的综合灵活运用对于辅助诊断糖尿病的类型及其病程进展具有很好的临床指导意义,可用于糖尿病的及时诊断与监控,如果再结合胰岛素原、C-肽、胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸羧酸抗体(GAD-Ab)及其他检验指标,那么对于糖尿病的辅助诊断则具有更大的意义。

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