初诊2型糖尿病患者心率变异性分析

　　作者：肖灿　　作者单位：长沙市四医院电生理科,湖南 长沙 410006

　　【摘要】目的：了解122例初诊2型糖尿病患者和130例正常对照者的心率变异性的临床意义。方法:应用24小时动态心电图心率变异性预谱分析检查初诊2型糖尿病患者和正常对照者。结果：2型糖尿病患者24小时SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50显著低于正常人(P<0.05)。HRV正常DM组与HRV异常DM组性别、空腹血糖无显著性差异，HRV正常DM组糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、血压、体重指数均低于HRV异常DM组(P<0.05)。结论：提示对糖尿病患者进行心率变异性分析有助于早期诊断及预防心血管事件的发生。

　　【关键词】 糖尿病,心率变异性,心血管事件

　　心率变异性(HRV)是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象，评价自主神经活动性、均衡性及相关病理状态，反映交感和副交感神经调节心血管动态平衡[1]的指标。其生理学基础是自主神经系统活性及其与心血管系统相互制约的关系。合并心血管疾病是糖尿病患者致死的主要原因，如何筛选高危糖尿病患者,预测心血管事件的发生是临床一大难题。本研究对2型糖尿病患者和正常对照者进行24小时HRV时域指标进行分析，以探讨其变化特点，为早期诊断及预防心血管事件的发生提供一定的依据。

　　1.对象与方法

　　1.1 对象：选择长沙市第四医院2009年1月-2009年12月住院或门诊新诊断为2型糖尿病患者122例，其中男78例，女44例，年龄为在37-82岁之间，平均年龄为49.6士10.1岁。均按WHO诊断标准符合2型糖尿病。病程为1个月到6月。均用严格控制饮食和口服降糖药物或用胰岛素治疗。在此期间，无酮症、无低血糖发作。排除急性心肌梗死、房室及束支传导阻滞、病态窦房结综合征、甲状腺功能亢进症、等影响HRV检测的疾病。排除1型糖尿病。

　　选取同期正常对照组130例，其中男72例，女58例，年龄在35-87岁之间，平均年龄48.7士11.3岁。均为在我院住院或门诊检查的人选中选出年龄、性别与上述糖尿病组相匹配的正常对照组。均符合无临床器质性疾病(如糖尿病、心脏病、甲亢、高血压、肾脏疾病)，无精神疾病的入选标准。常规心电图正常。

　　1.2 方法：

　　1.2.1 采用美国BMS公司的三通道24小时心电监测仪，有效监测时间超过22小时,剔除全部异位搏动和伪差干扰，进行心率变异性时域分析,分析参数：(1)SDNN(24小时全部窦性RR间期的标准差);(2)SDANN(24小时每5分钟窦性RR间期平均值的标准差);(3)RMSSD(24小时内全部窦性RR间期差值的均方根);(4)PNN50(24小时内相邻两正常窦性RR间期差值大于50ms的个数所占窦性搏动的百分比)。

　　1.2.2 受检者均进行常规心电图、心脏彩超、空腹血糖(FBS)、糖化血红蛋白(HBA1C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)等检查，由专人询问病史，测量身高、体重、血压，计算体重指数(BMI)，排除其它心血管疾病。

　　1.2.3 空腹血糖用葡萄糖氧化酶法测定，糖化血红蛋白用微柱法测定。血脂分析用标准酶法测定。

　　1.3 统计学处理：计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，用t检验比较组间差异，以P<0.05为差异具有显著性意义。

　　2.结果

　　2.1 由表1可见：正常对照组入组情况比较：入组时正常患者与糖尿病患者在病程、性别、年龄相当，均无统计学差异(p>0.05)，正常患者空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、收缩压、舒张压、体重指数较糖尿病患者低，均有显著性差异(P<0.05)。表1 正常对照组与2 型糖尿病一般情况比较表2 正常对照组与2 型糖尿病HRV时域分析比较表3 HRV正常DM组与HRV异常DM组一般情况比较

　　2.2 由表2可见：2型糖尿病患者与正常对照组HRV时域分析比较，心率变异性参数中SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50明显降低，差别具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 由表3可见：将122例糖尿病患者中按照HRV有无异常分成HRV正常DM组与HRV异常DM组，HRV正常DM组与HRV异常DM组性别、空腹血糖无显著性差异，HRV正常DM组糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、血压、体重指数均低于HRV异常DM组，差别具有统计学意义(P<0.05)。

　　3.讨论

　　糖尿病随着病程的延长或由于血糖控制不良,病人常伴有各种并发症或伴随症,其中心血管病变是本病患者最严重而突出的问题。糖尿病自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，其发生率占糖尿病的60%以上。在糖尿病伴有严重心脏自主神经病变患者中，发生恶性心脑血管事件明显增加。近年来，HRV心率变异性(HRV)分析是一种检测自主神经活性的非侵入性的指标，被认为是判断心脏自主神经活动最敏感的指标，HRV降低是糖尿病心脏自主神经病变的早期警告[2]。

　　在时域分析指标中，SDNN主要反映交感和副交感神经总的活性变化，SDANN反映交感神经张力的变化，RMSSD及PNN50主要反映HRV的变化，即副交感神经张力的敏感指标。本文通过对初诊糖尿病病人的心率变异性进行分析,发现糖尿病病人的心率变异性时域与正常人差别有显著意义。本研究结果表明年龄、血糖控制水平、甘油三酯、总胆固醇、血压、肥胖与心率变异性密切相关，为糖尿病心率变异性降低的相关因素。因所选糖尿病患者均为初诊患者，所收集数据均为初诊数据，尚不能进一步探讨病程、治疗手段等因素对心率变异性的影响，因此可以对所选病人进行随访及前瞻性研究，探讨心率变异性变化特点。

　　糖尿病自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一。约五分之一的初诊患者可合并有自主神经病变。郭秋杰等对44例糖尿病合并高血压、冠心病及48例单纯糖尿病患者进行24hHRV时域分析，同时与年龄、性别相当的62例正常人HRV资料进行比较，结果显示糖尿病患者各项时域分析指标均较正常组降低，这与本文的研究结果一致。何洪钟等对31例代谢综合征患者(观察组)采用24h动态心电图获取HRV指标的时域参数进行观察，设31例对照组作比较。结果观察组的HRV各项参数比对照组明显降低。Kataoka等对3089例2型糖尿病患者的研究发现，HRV时域受损者心源性猝死的发生率显著高于无HRV受损者，提示HRV降低是2型糖尿病者心源性猝死的危险因素之一。有研究显示DM自主神经病变与静息心肌梗塞、心脏骤停、猝死发生率的增加相关。当病变累及交感神经而体位性低血压时，临床预后不良，可发生猝死。临床上通过对糖尿病患者合并冠心病的患者行冠状动脉造影显示，HRV降低的程度可预测冠状动脉粥样硬化进程的快慢，HRV变化可反映心功能受损的严重性。以上说明心率变异性分析不但能预测心脏事件的发生，而且能准确、客观地反映心脏自主神经病变的程度，为临床提供治疗方案的选择，及时给予有效的干预治疗。

　　心率变异的应用为糖尿病性神经病变的早期诊断提供了一个有效的检测手段。在心脏自主神经症状发生之前，糖尿病病人即有心率变异的交感神经活性降低的证据。糖尿病者合并冠心病的几率大，且多无痛。其原因可能是心脏感觉神经传入纤维严重受损，致对缺血、缺氧刺激的敏感性降低，故进一步借助HRV研究心脏自主神经损害与糖尿病合并冠心病的关系具有重要意义[3]。

　　本研究多项HRV分析指标提示：HRV能较全面观定量反映糖尿病患者心血管交感神经及迷走神经功能状态。对评价许多心血管疾病和神经内分泌疾病过程中自主神经的变化具有非常重要的价值。它具有无创性，可重复性和不能为其他任何检查所替代的特点,已得到公认，值得临床推广。但影响HRV的因素很多，如年龄、运动、体位变化、呼吸、药物都可以影响其结果。因此，HRV的分析技术有待进一步改进和统一。

　　【参考文献】

　　[1] Bloomgarden ZT.Diabetic retinopathy and neuropathy.Diabetes Care，2005，28：963-70.

　　[2] 宋玉娥，陆再英，张木勋.心率变异性测定在糖尿病自主神经病变诊断中的价值[J].中华科技大学学报，2002，31(2)：153.

　　[3] 郭继鸿.心电图学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1299.