显微手术进行糖尿病周围神经病神经松解30例

　　作者：杨小辉,毛庆龙,唐哲明　　作者单位：广西柳州市工人医院，广西医科大学第四附属医院手足、烧伤整形外科，广西柳州

　　【摘要】 目的 探讨显微手术进行神经松解减压对糖尿病周围神经病的疗效。方法 对30例糖尿病周围神经病人进行双下肢神经松解，在显微镜下分别在内踝管胫神经及其分支、膝外侧腓神经管腓总神经、足背腓深神经处用显微外科技术分别减压受压神经及切开松解神经外膜、束膜。观察病人手术前及术后足部麻木、疼痛症状缓解程度，两点辨别觉，足底欧米诺试验，检查上述神经感觉及运动传导速度。结果 术后患者麻木、疼痛症状明显缓解有效率分别为93.33%、96.67%，足底欧米诺试验阳性为90.00%，腓总神经、胫神经感觉及运动神经传导速度明显加快(P均<0.01)，两点辨别觉明显改善(P<0.01)。结论 糖尿病周围神经病经过在显微外科手术下进行神经管道性狭窄松解及神经外膜、束膜的松解后能明显缓解病人的麻木、疼痛症状，神经功能有一定的恢复。

　　【关键词】 糖尿病,糖尿病神经病变,显微外科手术,减压术,外科

　　Abstract: Objective To explore the efficacy of microsurgery for decompression on peripheral nerves among patients with diabetic periperal nerve diseases. Methods Thirty patients with diabetic peripheral neuropathy underwent surgical decompression on inner malleolus tube nervus tibialis and the branches, knee lateral nervus peronaeus tube common peroneal nerve, musculocutaneous nerve of dorsum pedis in both lower limbs, so as to decompress the nerves, epineurium and bundle membrane. The numbness and pain were observed before and after operation. The sensibility and motor conduction velocity of the above nerves were examed with two point discrimination and sole Neuropad TM test. Results Remission of numbness and pain after surgery reached to 93.33% and 96.67%, respectively. The positive rate of sole neuropad TM test was 90.00%. The sensibility of common peroneal nerve and nervus tibialis together with motor nerve conduction were improved significantly (P<0.01), two point discrimination was also improved (P<0.01). Conclusion The microsurgical decompression on cerebromedullary tube stenosis, epineurium and bundle membrane among patients with diabetic peripheral neuropathy can relieve numbness and pain for the patients. The function of the nerves can be improved too.

　　Key words: diabetes mellitus; diabetic neuropathies; microsurgery; decompression, surgical

　　糖尿病周围神经病是因糖尿病慢性高血糖状态，导致周围神经系统病理损伤，是糖尿病最常见的并发症，防治较为困难，应用周围神经减压术可有效缓解糖尿病周围神经病的症状，使神经功能得到一定的恢复。我科从2006年1月～2008年12月采用周围神经减压术治疗30例病人，均取得满意效果。现将治疗结果报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共30例病人，年龄52～78岁，其中男12例，女18例，均符合WHO 1999 2型糖尿病诊断标准，病程5～10年，通过口服降糖药物以及注射胰岛素调节血糖，患者均不同程度上存在肢体末端麻痛、痛温觉减退、肌无力、肌萎缩、皮肤汗少干燥等，包括典型的“手套样、袜套样”感觉障碍，符合糖尿病神经病变诊断[1]。本组病人均无严重心肺肝肾功能障碍者，无手术禁忌证。

　　1.2 方法

　　1.2.1 一般病人处理方法

　　术前术后应用胰岛素或口服降糖药调节血糖经控制饮食及药物治疗后，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖<11.2mmol/L，术后常规应用抗生素围手术期预防感染3天，术后12～14天伤口拆线。

　　1.2.2 手术方法

　　①内踝管胫神经及其分支减压术：为达到恢复足底部和全部足趾感觉和改善力弱的目的，需行胫神经主干及其三个分支的充分减压[3]。手术在全麻或硬膜外麻下进行，下肢上止血带，沿胫神经走行设计切口，打开屈肌支持带，分离拇展肌浅筋膜，显露胫神经主干及其三个分支(足底内、外侧神经以及足跟神经)并松解其各自的神经管，在很多情况下拇展肌深筋膜对神经构成压迫，需将其彻底分离松解，最后在显微镜下应用显微器械切开神经外膜松解并行神经束内切开减压。②膝外侧腓神经管腓总神经减压术，患者侧向对侧，膝关节屈曲，做膝外侧腓骨小头处S型切口，于腓骨后方切开深筋膜，分离显露腓总神经，最常构成压迫的是腓骨长肌，应将其深浅筋膜及最外侧肌束切断，有时拇长伸肌外侧也会对神经构成压迫，应在直视下松解其肌束，最后在显微镜下应用显微器械切开神经外膜松解并行神经束内切开减压。③足背腓深神经减压术，取足背第1、2足趾间纵行切口长3～4cm，最常构成压迫的是拇短伸肌腱，分离后于切口远侧端将其肌腱离断，在向近侧端分离至肌腱肌肉移行处切断，从而将该肌切除，拇短伸肌下方即为腓深神经，彻底松解周围结缔组织，最后在显微镜下应用显微器械切开神经外膜松解并行神经束内切开减压。手术对于神经外卡压处松解要求能够通中弯止血。手术中可见神经变淡黄色，质地较正常神经柔软，切开神经外膜后可有淡黄色液体涌出，严重者神经束粘连无法进行束膜松解。

　　1.2.3 指标疗效判断

　　①术后病人主观感觉：治疗后按麻木程度变化来评定疗效，麻木以无、轻(偶有)、中(持续但分散注意力后不明显)和重(无论何时都持续存在)分级。级别下降>2个为明显缓解，>1个为缓解，0个为无效。疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评估：从0分至10分疼痛程度逐渐增强，0分为无痛，<4分为轻度疼痛，5～6分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，10分为极度疼痛;优为0～4分，良4～6分，差>7分。②神经传导速度：术前及术后3个月，检测腓总神经、胫神经传导速度。检测足底第一跖趾关节处感觉两点分辨别觉。③足底第一跖趾关节掌面欧米诺试验：按10min内不同的颜色变化来判断，反应片完全变成粉红色——足部自主神经病变恢复良好，没有病变;反应片部分变成粉红色——足部自主神经病变转好但仍有病变，汗腺功能未完全正常;仍失调：反应片维持蓝色不变——汗腺功能失调，神经病变没有改善。

　　1.3 统计方法

　　应用SPSS 13.0 for windons 进行数据统计，术后对麻木及疼痛疗效及欧米诺试验应用百分比表示，两点辨别觉及神经传导速度应用配对资料t检验。

　　2 结果

　　2.1 患者主观感觉

　　术后第二天患者主观感觉均麻木疼痛明显缓解，1周后检查明显缓解22例(73.33%)，缓解6例(20.00%)，无效2例(6.67%)，有效率93.33%，疼痛缓解优23例(76.67%)，良6例(20.00%)，差1例(3.33%)，有效率为96.67%。

　　2.2 欧米诺试验

　　术前欧米诺试验30例病人60只足全部为蓝色，术后3个月完全变成粉红色30只(50.00%)，部分变成粉红色24只(40.00%)，反应片维持蓝色不变6(10.00%)，总有效率为90.00%。

　　2.3 神经传导速度

　　30例病人60只足两点辨别觉较术前明显减小，感觉明显恢复(P<0.01);术后腓浅神经、胫神经感觉、运动神经传导速度明显较术前加快(P<0.01)。

　　术后半年随访，患者手术肢体均感觉良好，未出现复发，无一例发生溃疡以及截肢。

　　3 讨论

　　3.1 临床表现及发病机制

　　糖尿病周围神经病变主要表现为双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失、皮肤汗少干燥、肌无力、肌萎缩等，包括典型的“手套样、袜套样”感觉障碍，两点辨别觉不敏感，电生理检查可发现相应的周围神经传到速度减慢、神经动作电位波幅降低甚至消失。下肢体感觉缺失若任其发展会导致肢体溃疡甚至截肢。糖尿病周围神经病的发病机制目前有多种假说，主要有代谢异常、血供障碍、蛋白质糖基化等学说，已公认的危险因素包括高血糖、高血压、脂代谢紊乱等多种因素作用于神经病变发展的不同阶段[2]。有理论认为神经卡压也为其重要的发病机制[3]，认为高血糖代谢为山梨醇后导致神经细胞内水分增加，神经细胞水肿致其体积增大，轴索肿胀，易于受到卡压;再者，过多山梨醇阻碍轴浆转运，从而妨碍对神经维护和修复至关重要的脂蛋白的运输，导致脱髓鞘病变，脱髓鞘病变形成神经内压升高。周围神经内形成终末糖基化末端产物及其葡萄糖与神经内胶原的非酶性结合等均使神经弹性下降，张力增高，滑动性降低，同时结缔组织的弹性也会下降，使神经在关节及解剖生理狭窄处更易受卡压。在肘管、腕管、膝外侧腓神经管、内踝踝管等肢体解剖生理狭窄处，由于上述代谢因素已发生病损的周围神经更易受到卡压，神经内压升高，进而加重缺血，导致脱髓鞘病变加重，形成恶性循环。笔者手术中发现神经经过上述管道时明显受压，同时手术中可见神经变淡黄色，质地较正常神经柔软，考虑为神经长期受压及高血糖状态下神经变性，切开神经外膜后有大量淡黄色液体涌出，神经内积液推测为受压缺血缺氧神经变性水肿导致局部渗出，渗出液继而增加神经内压力，所以神经松解减压神经外膜束膜是必要的。

　　3.2 综合治疗

　　目前针对糖尿病周围神经病变尚无特异性病因治疗，内科及中医治疗以严格饮食控制、合理应用降糖药、良好控制血糖、改善糖尿病病情为基本原则，并辅以各种药物对症治疗。其中包括调节神经细胞供血、营养恢复神经的药物，扩张血管改善微循环药，清除自由基药物，醛醣还原酶抑制剂，钙拮抗剂，抗氧化剂等[4]。Dellon[5]于1988年率先提出可以应用周围神经减压术治疗糖尿病周围神经病，并在动物试验中得到证实，2004年Dellon等[6]报道了首批采用周围神经减压术治疗的四肢糖尿病周围神经病病例，疗效优良。此后国内开展此术式[7]，使得很多患有糖尿病周围神经病的病人症状得到缓解，这为糖尿病周围神经病的治疗提供了一种新途径。笔者体会在神经、关节及解剖生理狭窄处更易受压，进行松解后借助显微外科微创下进行神经外膜、束膜之间切开松解，并将神经内积液排出使神经内外压力彻底解除，有效改善神经血液循环神经营养，效果将更佳。

　　3.3 手术疗效及注意事项

　　本组病人在显微镜微创下进行周围神经彻底松解术后均效果优良，主观感觉满意，麻痛感觉消失较快，绝大部分病人术后第2天症状明显改善，两点辨别觉明显提高，欧米诺试验明显有效，植物神经功能有一定的恢复，足部发汗功能改善有利于保护足部皮肤，3～6个月术后神经电生理检查较术前有明显改善。术后半年随访，患者肢体感觉基本恢复正常，未见溃疡发生。所以认为：糖尿病周围神经病患者行下肢周围神经减压术可有效地改善神经感觉功能，下肢感觉的恢复可有效预防溃疡的发生。但是术后应注意：①术后1周患者适当卧床，之后逐渐下床负重，逐步增加运动量，术后14天拆除伤口缝线。②术后也可辅以高压氧以及神经营养药物治疗。③术后3～7天静脉应用抗生素预防感染，严格控制血糖在正常范围。④术后并发症主要是伤口延迟愈合以及感染，这与患者本身糖尿病有必然联系，故应该正确关闭伤口、控制血糖在正常范围、营养支持、加强伤口换药等以减少并发症的发生。⑤手术一定在显微镜下借助显微器械进行神经外膜、束膜切开，切勿在肉眼下进行，避免损伤神经，如果神经严重脱髓鞘，则无法进行外膜束膜切开。

　　综上所述，周围神经减压术具有手术简单、借助显微外科技术进行微创彻底松解、患者恢复快、效果好等优点，故对治疗糖尿病周围神经病是一种有效的方法，但远期效果尚待进一步观察研究。

　　【参考文献】

　　[1]宁光,糖尿病周围神经病变诊断研究进展[J].继续医学教育,2007,21(5):17-20.

　　[2]张怀国,梁翠格,糖尿病周围神经病变的发病机制及其治疗[J].社区医学杂志,2007,5(13):50-51.

　　[3]Jakobsen J. Peripheral nerves in early experimental diabetes: expansion of the endoneurial space as a cause of increased water content [J]. Diabetologia,1978,14(2):113-119.

　　[4]王建国.糖尿病周围神经病变中西药物治疗近况[J].天津药学,2002,14(3):26-28.

　　[5]Dellon AL. A cause for optimism in diabetic neuropathy [J].Ann Plast Surg,1988,20(2):103-105.

　　[6]Dellon AL. Diabetic neuropathy: review of a surgical approach to restore sensibility, relieve pain, and prevent ulceration and amputation [J]. Foot Ankle Int,2004,25(10):749-755.

　　[7]姚勇,任直,张波,等.应用周围神经松解术治疗糖尿病性周围神经病[J].中华医学杂志,2005,85(38):2728-2729.