老年糖尿病患者健康与社会支持的相关研究

　　作者：张河川,李如春　　作者单位：云南财经大学公共管理学院，云南 昆明

　　【摘要】目的了解糖尿病(DM)老人社会支持的需求，为创新照护提供依据。方法 采用健康自测量表(SRHMS)对73例≥65岁DM老人及89名健康老人(对照组)作健康及疾病负担、社会支持的病例对照研究。结果 ①DM组受教育≤小学、自养费300～800元/月、近年住院、患病>3种和门诊检查费>1 000元/年分别占30.1%、32.9%、71.2%、57.5%、82.2%，分别是对照的2.06，1.83，3.69，4.87，38.84和5.92倍。②DM组家庭和睦、亲友关系及社会支持利用得分分别是7.01±2.35、5.81±2.69、4.47±2.61，明显低于对照组的7.85±1.99、7.12±2.26、5.74±2.06(P<0.01)。子女探访少、子女漠视、家庭/朋友不可靠是DM老人非正式支持的高危因素。结论 强化DM老人社会支持是创新照护之根本。

　　【关键词】 糖尿病,老年,社会支持,对照研究;创新照护

　　糖尿病(DM)作为心脑血管病的主要危险因素，使社会、家庭付出极高的代价〔1～3〕。如何解决急症医疗模式与慢病保健需求的矛盾，成为中国应对老龄化、慢性非传染病(NCD)急需解决的课题。发达国家经验表明，基于广泛社会支持的“慢性非传染病创新照顾(Innovative Care)行动”，是控制DM最有效的方法〔1～3〕。鉴于社会支持〔正式支持(制度安排下的社会保障、公共服务)和非正式支持(家庭成员及邻里照顾)〕在DM终身治疗、长期照顾中的重要作用〔3，4〕，本文对DM老人的健康、疾病负担和社会支持做病例对照分析，以明确DM老人健康需求，为初级卫生保健创新照护提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象

　　随机抽取昆明市五华、西山、官渡、盘龙4个行政区8个社区≥65岁、确诊正在治疗的DM患者73例为DM组，其中男50.7%，女49.3%;65～74岁占43.8%，75～84岁占50.7%，≥85岁5.5%;受教育程度：≤小学36.9%，中学24.7%，>中专38.4%。89名健康老人为对照组，男58.4%，女41.6%;65～74岁占42.7%，75～84岁占43.8%，≥85岁占13.5%;受教育程度：≤小学30.3%，中学20.2%，>中专49.5%。

　　1.2 研究方法

　　①人口学资料：年龄、受教育程度、职业、婚姻及经济状况、社会保障、对亲情的主观评价等25题。②健康自测量表(SRHMS)，由生理、心理、社会健康3个因子、共48个条目组成，0～10级评分，得分与健康成正比〔5〕。调查由培训后的调查员深入各社区进行，收回的有效卷由专人整理录入。

　　1.3 统计学分析

　　运用SPSS13.0做数据处理，计量和计数资料分别做t检验、比数比(OR)分析及χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组健康与疾病负担比较

　　DM组易疲惫、自理能力差、情绪低落、看病>4次/年、近年住过院、患病>3种、门诊检查费>1 000元/年者比例显著高于对照组(P<0.05，P<0.01)。提示DM老人不仅承受DM及并发症的痛苦，还承受着DM终身治疗与反复检查的经济压力，造成其心身功能障碍。

　　2.2 两组正式支持的比较

　　DM老人受教育程度显著低于对照，削弱了晚年获取国家养老和医疗的正式支持。

　　2.3 两组非正式支持与资源利用能力比较 DM老人在社会支持利用、家庭和睦、亲朋好友的密切度显著低于对照，其中以空巢、子女不关心、家庭、朋友可靠度差及不善寻求帮助为突出。

　　3 讨 论

　　DM是一种需终身治疗、长期照顾(long term care)、花费昂贵的慢性非传染病。DM的随访治疗和糖尿病并发症的防治均离不开国家制度安排下的“医疗、养老保障”、“长期照顾”及“PHC资源有效配置”等正式社会支持〔3，4〕。DM的血糖监测、可预期的并发症、医药费及长期照顾，更需要家人、朋友和邻里提供的非正式支持，以改变其生活行为和依从性，促成“健康的创造者”〔3〕。鉴于卫生与经济的密切性及社会支持对老人健康的作用〔6〕，据WHO“政府社区/PHC病人/家庭三元一体”创新照护之理念〔7，8〕，将结果分析如下：

　　3.1 多病共患、疾病负担重，正式支持不足

　　本研究显示，DM组负性情绪、疲惫、自理困难者是对照组的3.6、2.8、2.4倍。这与长期代谢紊乱免疫力低下多重感染心脑肾并发症多病共患、门诊检查费>1 000元/年、近年住过院有关。此结果与台湾DM疾病负担调查结论一致〔9〕;DM组1/3的人受教育≤小学、月自养费仅300～800元，提示DM老人健康及生存状态令人担忧;有14%和27%的DM老人在政府养老、医疗保障安全网外，是DM老人拖延治疗、并发症高发、5倍于对照组使用住院服务的主要原因，可见早年受教育水平是影响其社会地位和晚年社会支持的主要原因〔10〕。DM并发症与长期照顾将耗尽老人、家庭积蓄，使之进入“老年DM贫困服务可及性差并发症赤贫”恶性循环中〔11〕，距“老年人能过上有尊严和有保障的生活”的马德里宣言相差甚远。为避免“未来十年中国将因慢性非传染病过早死损失国民收入5 580亿美元”的预言成为现实〔12〕，构建估量DM需求，制定行动建议，完善老年福利，建设慢性非传染病创新照顾体系，成为应对老龄化、控制DM的当务之急。

　　3.2 子女/家庭照顾资源匮乏,非正式支持不足

　　DM老人中多空巢和独居者，丧偶和未与子女同住的DM老人处于“老老照顾”和“无人照顾”的高危状态。DM组子女每周探访不足1次、子女漠视、家庭、朋友可靠度差，提示DM老人从配偶、子女、亲友所获非正式支持十分有限。这既与我国“421”家庭骤增和人口流动有关，还与独子在激烈职业竞争和长期照顾重压下的“耗竭”有关。不良的代际互动，既加重DM病程和社会隔离，又碍于子女“携老扶幼、奉献社会”多重社会角色的扮演，甚至恶化家庭关系〔13〕,从根本上破坏DM自我管理。随着我国独生子和高龄老人及慢性非传染病病人的激增，家庭照顾资源匮乏和家庭养老危机已成为社会问题，“孝道”不可能替代安老公共政策。完善“强调病人需求、以人口为基础、综合的社区照顾法规”〔3〕，向DM老人提供公平而可及的日间照顾和居家服务、向家人提供DM自我管理培训和“喘息服务”，以弥补非正式支持的不足，成为改善DM老人生活质量的根本〔3～5〕。

　　3.3 社区照顾脆弱，急需加强

　　本研究结果表明，DM组家庭和睦、亲密人数、可分享朋友因子得分显著低于对照，说明DM主观感知非正式支持低于对照。这既与DM、并发症所致的身体失能有关，还与老人对子女负担的忧虑、病痛及生存压力、对治疗的失望有关，导致DM组社会接触/社会支持低于对照组。DM的有效控制与长期照顾密不可分。建立“政府 PHC/社区病人/家庭三位一体”的创新照护尤显重要(见图1)。国家应给予卫生保健组织综合、连续的政策支持，以保证慢性非传染病门诊、住院一体化照护，并与社区、DM老人、家属形成知情、有准备、有动力的伙伴关系，改“等待DM并发症就诊”为有效沟通、鼓励DM家属运用自我管理预防技术，以激发DM老人遵守复杂治疗方案和改变生活方式的潜能。因DM病人多数生活于初级卫生保健外的社区，因此，社区养老机构、NGO、义工和志愿者可弥补家庭照顾和公共卫生服务的空白，为老人提供生活照料、随访与精神慰藉。其中，具有“个案管理”技能的社会工作者在DM的转介、跨学科团队协作及正式、非正式支持资源整合与服务及其效果评价中有着独特的作用。

　　致谢：对参与本调查的云南财经大学、云南大学和昆明大学的师生,协助调查的社区初级卫生保健人员表示诚挚的谢意!

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