皮肤交感反应对糖尿病性周围神经病的临床价值

　　作者：谢莉红,刘南平,周立明,沙彦妮　　作者单位：宁夏医科大学附属医院神经电生理室，银川

　　【摘要】 目的 探讨皮肤交感反应(sympathetic skin response，SSR)在诊断糖尿病性周围神经病中的临床价值。方法 81例T2DM患者进行SSR与常规电生理检测，30例健康志愿者作为对照。比较SSR与常规电生理检测的敏感性，并分析SSR与病程、亚临床的关系。结果 ①与对照组比较，T2DM组SSR起始潜伏期及波幅的差异均有统计学意义(P<0.05);②T2DM组病程<5年与病程≥5年比较，潜伏期及波幅差异均无统计学意义(P>0.05);③T2DM组SSR总异常率85.1%(69/81)，常规电生理检测总异常率58.0%(47/81)。SSR 联合常规电生理检测的异常率为95.1%(77/81);④21例无明显临床自觉症状的T2DM患者中SSR异常率(85.7%)高于常规电生理检测异常率42.9%(P<0.05);⑤81例T2DM患者中8例仅有常规电生理的异常，而无SSR的异常。结论 ①SSR检测方法较常规电生理检测异常率高，尤其在DM病程早期;②SSR对于亚临床症状的诊断具有重要意义;③SSR不能取代NCV，两者相结合可明显提高DPN的早期诊断率。

　　【关键词】 皮肤交感反应,周围神经病,糖尿病

　　糖尿病(diabetes mellitus，DM)是累及全身多系统和器官的常见慢性疾病之一，糖尿病性周围神经病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)中以远端对称性感觉运动性多发性周围神经病最常见，占47%～91%，大多数报道在60%左右[1]。DM的周围神经系统损害最早期受累的多是无髓及有髓的感觉小纤维和自主神经小纤维，常规电生理可检测有髓大纤维的功能，不能反映小纤维的功能状态。皮肤交感反应(sympathetic skin response，SSR)是人体接受刺激后引起交感神经系统活动所记录的电位变化，是反映交感神经节后纤维功能状态的表皮电位，能反映无髓小纤维和自主神经纤维的传导功能。故本文对81例T2DM患者行SSR及常规电生理测定，以探讨皮肤交感反应SSR在诊断DPN中的临床价值，并对结果分析如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 一般材料

　　1.1.1 T2DM组 2007年11月—2008年6月宁夏医科大学附属医院内分泌科收治的T2DM患者81例，其中男58例，女23例，年龄28～80岁，平均(53.35±10.81)岁，且均符合1999年WHO糖尿病咨询委员会糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准[2];病程1个月～28年，平均病程(7.9±6.1)年，其中病程<5年者30例，病程≥5年者51例。81例T2DM患者中，有周围神经病变临床症状者60例;无周围神经病变临床症状者21例，即亚临床型DPN患者。

　　所有患者均无中枢神经系统受损症状及体征，并除外酗酒、药物中毒、遗传、肝肾疾病等因素造成的神经系统损害;所有患者均未使用抗胆碱能药物和可能影响自主神经功能的药物[3]。

　　1.1.2 对照组 30例健康志愿者，其中男17例，女13例，年龄20～69岁，平均(50.30±11.93)岁，均经严格病史询问及神经系统检查，无DM、格林-巴利综合征、家族性神经病及周围神经系统疾患病史，未使用抗胆碱能药物和可能影响自主神经功能的药物及食物，无毒物和化学物质接触史，无饮酒史，神经系统体格检查无阳性体征。健康对照组的年龄、性别构成及身高与DM组相匹配。

　　1.2 检测方法 使用丹麦Dantec公司生产的Keypoint.net肌电/诱发电位仪，对所有对象行SSR及常规电生理检测。

　　1.2.1 SSR检测 电刺激法检测SSR。被检测者均在安静环境下，放松、清醒、安静，仰卧于床上，避免情绪激动和过度呼吸，室温22～25℃，皮肤温度控制在32℃以上;记录电极采用表面盘形电极，上肢置于手心记录，手背参考;下肢足心记录，足背参考，以鞍形刺激电极分别刺激腕部正中神经及内踝部胫神经，其间置地线。电流强度15～30 mA，电刺激时程0.2 ms，带通0.1～100.0Hz，扫描速度1000ms/D，分析时间10 s，灵敏度0.1～2.0mV/D;左右侧各刺激2次，刺激间隔大于1 min，以减少刺激部位的适应性;四肢同时记录，分别测量SSR起始潜伏期及峰-峰波幅，取最短潜伏期和最高波幅值用于结果分析。

　　1.2.2 常规电生理检测 ①NCV常规测定 正中神经、尺神经、腓总神经的运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)和正中神经、尺神经、腓肠神经的感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV);②正中神经的F波检测;③胫后神经的H反射检测。检测方法及异常标准参照文献[4]。

　　1.3 异常判断标准 ①未引出SSR波形;②以对照组平均值加减标准差(±s)为标准，起始潜伏期延长、波幅降低为异常标准。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5软件进行统计分析，结果用(±s)表示，组间比较用t(t′)检验，率和构成比采用χ2检验比较，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 T2DM组和对照组SSR检测结果比较 与对照组比较，T2DM组SSR起始潜伏期及波幅的差异均有统计学意义(P<0.05)。

　　与对照组相同肢体相比*P<0.05;未引出波形的肢体不包括在内，但包括在患者异常率的统计中81例T2DM患者中(共检测肢体160肢，其中有2例只记录单侧上下肢SSR)，12例可正常引出SSR，69例表现为至少一个肢体SSR异常(包括SSR波形缺失;潜伏期延长;波幅降低)，总异常率85.1%。69例SSR异常患者中，按肢体计算，52肢(18.8%)SSR波形缺失，其中上肢未引出波形者18肢，下肢未引出波形者34肢;在可引出波形的224肢中，潜伏期延长121肢，波幅降低60肢。

　　上肢SSR异常82肢(82/160，51.3%)，下肢SSR异常117肢(117/160，73.1%)，下肢异常率明显高于上肢(χ2=16.28，P<0.01)。

　　2.2 不同病程T2DM患者SSR检测结果比较病程≥5年组和病程<5年组SSR的起始潜伏期及波幅比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 SSR与常规电生理检测的异常率的比较

　　T2DM组SSR总异常率高于常规电生理检测总异常率(χ2=14.69，P<0.01)。DM病程<5年组患者SSR异常率高于常规电生理检测异常率差异有统计学意义(χ2=14.70，P<0.01)。而DM病程≥5年组患者SSR异常率和常规电生理检测异常率的差异无统计学意义(χ2=3.304，P>0.05);

　　81例T2DM患者中8例仅有常规电生理的异常，而无SSR的异常。SSR 联合常规电生理检测的异常率为95.1%。

　　2.4 SSR与亚临床型DPN 81例T2DM患者中，60例有一种或一种以上周围神经功能损害症状，表现为手足麻木、疼痛、汗液分泌失调等，21例无明显临床自觉症状的患者(亚临床型DPN)中SSR异常者18例(85.7%)，而常规电生理检测异常者仅9例(42.9%)，SSR异常率明显高于常规电生理检测异常率(χ2=8.40，P<0.01)。

　　3 讨论

　　SSR是一种反映交感神经节后纤维功能状态并与汗腺活动相关的表皮电活动，其生物学机制是多突触的交感神经反射，可由内源或外源性刺激引起。不同的刺激方式有不同的传入途径，而传出途径相同，均由脊髓、交感节前、节后纤维和汗腺组成。下丘脑后部和中脑网状结构是该反射弧中枢部分最重要的结构。SSR潜伏期反映的是引起发汗的神经冲动在整个反射弧的传导时程，而波幅反映的是有分泌活性的汗腺的密度，因而是反映外周交感神经活性的可靠指标[5]。

　　本研究结果显示，T2DM组的起始潜伏期延长，波幅降低。69例患者至少有一肢SSR异常，总异常率为85.1%，比文献报道略高[6]，不同的异常率可能与方法学和入选的患者差异有关。由此可见，起始潜伏期和波幅可作为SSR敏感的检测指标。69例SSR异常患者中，按肢体计算，52肢(18.8%)SSR波形缺失，其中上肢未引出波形者18肢，下肢未引出波形者34肢;在可引出波形的224肢中，潜伏期延长121肢，波幅降低60肢。既往有些学者认为波幅诊断价值不大[7]，其原因可能是他们取多次波形的平均潜伏期和波幅来统计分析，而波幅由于受“习惯化”影响较大，其均数的波幅结果误差较大。与之不同的是，本试验采取4导联同时记录，减少了电刺激次数;取最短潜伏期和最高波幅进行结果分析，大大减少了习惯化和波形变异所造成的影响，各参数结果更为客观可靠，敏感性更高。

　　本试验发现上肢SSR异常82肢(82/160，51.3%)，下肢SSR异常117肢(117/160，73.1%)，下肢SSR异常率明显高于上肢。根据神经病理研究，周围神经呈逆向性变性改变(dying back)，即神经轴突远端变性较重，近端相对较轻。推测下肢周围神经行程更长，所以更加容易受损，异常率更高，这也与周围运动感觉神经病以下肢多见相一致。

　　Bril等报道SSR异常率与疾病病程有关[8]，而本研究发现病程≥5年和病程<5年的T2DM患者，两组的血糖各项指标及年龄、性别构成比较均无统计学意义，病程<5年和病程≥5年患者上、下肢SSR起始潜伏期、波幅相比较，差异无统计学意义。笔者推测认为自主神经病变程度与病程关系不大，说明血糖控制良好后，自主神经功能受损缓慢，而血糖控制不良者可以短期内出现，也与临床上神经病变的程度与病程无关相符。

　　本研究中T2DM组SSR总异常率高于常规电生理检测总异常率;DM病程<5年组患者SSR异常率高于常规电生理检测异常率，说明对于T2DM患者的周围神经病的诊断，特别是早期诊断，SSR较常规电生理检测对疾病的检出率高。本研究还发现，81例T2DM患者中8例仅有常规电生理的异常，而无SSR的异常，SSR 联合常规电生理检测的异常率为95.1%。由于DPN的病理改变有小纤维受累为主型、大纤维受累为主型和混合型三种，常规电生理测定是检测有髓大纤维的功能，而SSR是反映无髓小纤维和自主神经纤维的传导功能，结合本研究结果，认为常规电生理检测异常与SSR异常并不相关，在DPN的患者中SSR的异常率虽然较常规电生理检测的异常率高，但临床不能使用SSR替代常规电生理检测，因此两者结合，可明显提高DPN的诊断率。

　　81例T2DM患者中，60例有一种或一种以上周围神经功能损害症状，表现为手足麻木、疼痛、汗液分泌失调等，21例无明显临床自觉症状的患者中SSR异常者18例(85.7%)，而常规电生理检测异常者仅9例(42.9%)，SSR异常率明显高于常规电生理检测异常率，说明SSR对于亚临床病变的诊断有着重要意义，较常规电生理检测异常率高，故SSR敏感性大于常规电生理检测。胡蓓蕾[9]等研究提出SSR可早期检测出标准电生理方法尚不能发现的病变，并提出两者结合可早发现临床或亚临床DPN;邹晖等[10]提出联合SSR和NCV检测可提高DPN的检出率。

　　本试验中亚临床型DPN为21例，样本较小，下一步研究可加大样本对亚临床型DPN患者的SSR进行详细研究，并对有SSR异常的患者在密切监控血糖后进行随访，明确SSR的异常在血糖控制良好后是否可恢复正常，对于DPN患者的预后具有重要意义。SSR的常规应用可以使DPN患者得到及时的诊断及治疗，改善患者预后，提高患者生活质量，有效预防伤残发生，并为临床疗效评估提供重要依据。

　　【参考文献】

　　[1] 崔丽英.糖尿病周围神经病的研究进展[J].中华神经科杂志，2006，3(7)：433-435.

　　[2] 叶任高.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：797-798.

　　[3] Braune HJ，Horter C.Sympathetic skin response in diabetic neuropathy：a prospective clinical and neurophysiological trial on 100 patients[J].J Neurol Sci，1996，138：120-124.

　　[4] 汤晓芙.临床肌电图学[M].北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1995：43-126.

　　[5] 潘映辐.临床诱发电位学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：165-168.

　　[6] Vetrugno R，Liguori R，Montagna P.Sympathetic skin response：Basic mechanisms and clinical applications[J].Clin Auton Res，2003，13：256-270.

　　[7] Nazhel B，Yetkin I，Irkec C，et al.Sympathetic skin response in diabetic neuropathy[J].Electromyogr Clin Neurophysiol，2002，42：181-185.

　　[8] Bril V，Nyunt M，Ngo M.Limits of the sympathetic skin responsein patients with diabetic polyneuropathy[J].Muscle Nerve，2000，23：1427-1430.

　　[9] 胡蓓蕾，皱明.皮肤交感反应和标准电生理方法评价早期糖尿病性周围神经病的敏感性研究[J].中国医师进修杂志，2007，1(1)：4-6.

　　[10] 邹晖.神经传导速度及交感皮肤反应在糖尿病周围神经监测中的临床研究[J].中国厂矿医学，2008，2(1)：14-16.