糖尿病酮症酸中毒的抢救体会
发表时间:2011-09-23 浏览次数:429次
作者:张永健,吴文胜 作者单位:广东省电白县人民医院,广东 电白 525400
【摘要】目的:探讨糖尿病酮症酸中毒(DKA)的临床特点和抢救措施。方法:选取2006年1月至2008年1月间在我院治疗的DKA患者60例,采取补液、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、小剂量的胰岛素应用等措施全面救治。结果:60例中除1例合并肾病患者死于肾功能衰竭外,其余59例患者均抢救成功并痊愈出院。患者血糖降到13.80 mmol/L,所需胰岛素平均(37.9 5±5.20)u,所需时间6~15h;8例昏迷者神志转清,意识转清约5~6 h;尿酮体转阴约24~48 h;无病例出现低血糖、低血钾、脑水肿等并发症。结论:糖尿病酮症酸中毒病情危重,临床上应给予全方面的、动态的、积极的救治措施。
【关键词】 糖尿病;酮症酸中毒;抢救
Abstract: Objective: To investigate the clinical features and measures of rescueing on patients with diabetic ketoacidosis. Method: 60 cases with diabetic ketoacidosis in our hospital from January in 2006 to January in 2008 were selected and were rescued by the way of fluid replacement, rectification of acid-base equilibrium and electrolyte disturbance, low dose of insulin and so on. Result: 59 cases were rescued successfully and fully recovered from an illness, except one case with nephrosis who was dead because of renal failure. The blood glucose level of patients decreased to 13.80 mmol/L, the dose of insulin needed was (37.9 5±5.20)u, and time of rescue was 6 to 15 hours.The mind of 8 cases with coma turned into awake in 5 to 6 hours. The urine acetone bodies became negative in 24 to 48 hours,and no case was with complication of hypoglycemia, hypopotassemia and cerebral edema. Conclusion: The diabetic ketoacidosis was a danger and serious disease, and the patients must be rescued by wholly, kinetic and energetic measures.
Key words: Diabetes mellitus; Ketoacidosis; Rescue
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是临床常见的危急重症,也是糖尿病最常见的死亡原因,如不及时发现并积极的救治,患者往往出现生命危险[1]。自2006年1月至2008年1月间我院抢救糖尿病酮症酸中毒患者60例,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2006年1月至2008年1月间在我院治疗的DKA患者60例,其中男34例,女26例;年龄27~75岁,平均年龄(67.55±5.20)岁;病程3个月至15年,平均(5.60±1.10) 年;分型:1型糖尿病48例,2型糖尿病12例;诱因:感染32例,中断胰岛素治疗16例,饮食失调7例,误诊误输过多高渗糖2例,外伤2例,原因不明1例;临床表现:血压>80/50 mmHg,均有“三多一少”症状,意识障碍26例(昏迷8例),腹痛10例,呼吸困难32例;实验室检查:血糖 (25.60±4.20)mmol/L,尿酮阳性,CO2CP 5.30~17.85 mmol/L、小于13.5mmol/L 42例,血钾 (3.95±0.85)mmol/L,血钠(136.50±11.20)mmol/L,BUN 5.75~15.60 mmol/L,Cr 154~212mmol/L,血脂及血、尿淀粉酶均高。
1.2 方法:首先明确诊断,并对DKA患者进行全面的病情评估,如了解DKA为初发还是再发,评价生命体征和意识状态,估计脱水和酸中毒的程度,并送检尿糖和血糖、血电解质和血气等相关实验室检查。同时确诊后即建立两条静脉输液通道,予以生理盐水静滴,补液量及速度根据患者脱水程度与心功能调整,输注生理盐水10 ml/kg,10~15 min内输入,继之生理盐水10 ml/(kg.h),1~2 h后减为5 ml/(kg.h)。DKA时体内钾总量不足,见尿后应尽早使用含钾液体,将氯化钾与半瓶盐水混合输入(钾浓度为40mmol/L),使血钾维持在正常范围;静脉补钾停止后口服氯化钾1~3g/d服用1周。胰岛素治疗以常规胰岛素加入生理盐水中静滴,剂量一般4~6u/h持续静滴,2h后查血糖,如血糖下降小于治疗前水平的30%应加倍胰岛素用量,如下降大于30%则按原量滴注直至下降为小于13.80 mmol/L;此时改为5%葡萄糖,并按每2~4g糖给胰岛素1单位继续点滴,使血糖维持在11.1mmol/L左右,直至酮体转阴,病情稳定;正常进食时恢复常规治疗。抢救过程中注意监测脉率、呼吸、血压,每小时血糖仪测血糖1次,每2~4 h测静脉血糖1次,每2~4 h复查一次电解质、尿糖、血糖,直至酸中毒恢复。当病情稳定并可口服液体后,逐渐减少静脉输液;胰岛素过渡到皮下注射。
1.3 统计学方法:所有患者建立数据库,并采用统计软件进行分析。
2 结果
60例中除1例合并肾病患者死于肾功能衰竭外,其余59例患者均抢救成功并痊愈出院。患者血糖降到13.80 mmol/L,所需胰岛素平均(37.9 5±5.20)u,所需时间约6~15h;8例昏迷者神志转清,意识转清约5~6 h,未留下智力障碍;尿酮转阴约24~48 h;在救治过程中无病例出现低血糖、低血钾、脑水肿等并发症。
3 讨论
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的危急并发症,也是糖尿病最常见的死亡原因, DKA的病死率约0.15% ~0.30%,其中60%~90%为脑水肿。DKA是由于体内有效的胰岛素浓度绝对或相对减低所致,绝对胰岛素缺乏常见于1型糖尿病(T1DM)初诊时、T1DM不正规治疗或使用胰岛素泵发生故障者,相对胰岛素缺乏见于各种应激、感染、创伤、胃肠疾病等的反调节激素增加。激素的改变增加了肝、肾葡萄糖的产生和外周对葡萄糖利用的受损,最终导致高血糖和血液高渗透性,另外增加了脂解作用,大量生成丙酮酸、乙酰乙酸和β-羟丁酸,产生酮血症最终酸中毒;同时渗透利尿导致脱水和电解质紊乱,加速酸中毒[2]。该病的治疗目标主要是恢复糖和脂肪的正常代谢,临床应从水电解质、酸碱平衡紊乱的纠正、胰岛素的使用、诱因和并发症的防治等多方面实施救治[3]。
本组所有患者入院确诊后我们均给予积极的补液,合理应用胰岛素使血糖平稳下降,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调,处理诱发因素,防治心力衰竭、肾功能衰竭和脑水肿,结果显示60例中除1例合并肾病患者死于肾功能衰竭外,其余59例患者均抢救成功并痊愈出院,患者血糖降到13.80 mmol/L,所需胰岛素平均(37.9 5±5.20)u,所需时间6~15h;8例昏迷者神志转清,意识转清约5~6 h,未留下智力障碍;尿酮转阴需24~48 h;在救治过程中无病例出现低血糖、低血钾、脑水肿等并发症,总体救治效果令人满意,该抢救成功率与国内温健文[4]、王玉珏[5]、张雪英[6]的报道一致。总结多年的临床经验,我们认为在DKA的救治中需要注意以下几点:①胰岛素早期合理使用:胰岛素早期合理使用是抢救成功的关键,我们一般在血糖>18 mmol/L时在生理盐水或平衡盐液内加胰岛素静滴,按4~6 U/h速度静滴,如2~4 h后血糖值下降大于静滴前30%则按原剂量持续滴注,如4 h后已给足够液体血糖下降<30%则增加胰岛素用量30%~100%;待血糖下降至13.9 mmol/L时应将胰岛素用量减至1.0~2.0 U/h,血糖下降至13.80 mmol/L时给予葡萄糖,一般按1∶4~6给药直至酮体消失,尿糖+;当DKA基本纠正、患者可进食时可用皮下注射;需要注意的是因为静脉滴注胰岛素代谢清除率高,作用难以持久,故停滴胰岛素后应及时皮下注射[7]。②补液:DKA时患者常有严重失水而使组织微循环灌注不良,胰岛素不能有效地进入组织间液而发挥生物效应,因此抢救DKA时补液是基础;一般为先盐后糖、先快后慢,当血糖降至13.80 mmol/L左右时改为5%葡萄糖或葡萄糖盐水,以防低血糖、脑水肿;一旦脱水基本纠正、病情基本控制,则鼓励病人多喝水。③纠正电解质紊乱:DKA时常伴有低钾血症,可导致四肢无力、腹胀、尿潴留等,严重时可导致心律失常,甚至心跳骤停,所以原则上治疗一开始即应补钾[8],一般以20‰~30‰浓度24 h补钾6~8g,神志清醒者亦可口服补钾;如伴肾衰或尿量<30ml/h应先纠正肾衰,尿量增多后再开始补钾;充分补钾的同时要注意血镁、血磷的纠正。④纠正酸中毒:DKA酸中毒为继发性酸中毒,在补液和应用胰岛素治疗过程中,代谢性酸中毒可随代谢好转而得以改善和纠正,如血pH值低于7.1或血碳酸氢根低于5 mmol/L时,给予碳酸氢钠50 mmol/L稀释至等渗液后滴注,先快后慢,注意血碳酸氢根浓度不宜超过10 mmol/L,碱性药物不宜过早、过多应用[9]。⑤诱因及并发症的防治:感染是最常见的诱因,临床常易忽视,我们的方法是常规检查胸片、小便常规、血涂片白细胞形态检查同时结合临床,一旦确定感染则及时有效地进行干预;脑水肿是常见并发症,CT扫描可助诊断,治疗用20%甘露醇按每公斤体重1g计算静脉推注;低血糖也较常见,治疗过程中定时监测血糖、尿糖,视病情调整监测时间,视监测结果调整胰岛素用量,预防低血糖的发生。
总之,糖尿病酮症酸中毒发病急,症状重,病情变化快, 临床上应给予全方面的、动态的、积极的救治,并密切观察病情变化,随时调整治疗方案,以使患者转危为安并降低死亡率。
【参考文献】
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