代谢综合征这一定义是否需要

　　作者：关玉峰,苏本利　　作者单位：116027辽宁省大连市，大连医科大学附属第二医院内分泌科

　　【关键词】 代谢综合征,定义

　　虽然早在70多年前就观察到上腹肥胖、血脂紊乱、糖尿病等常在同一个体聚集的现象，但直到Reaven在20年前提出了胰岛素抵抗综合征之后，人们才真正对这一致动脉粥样硬化危险因素的聚集现象产生了浓厚的兴趣，为区别于病理生理机制性的Reaven综合征，WHO正式提出了更加适合于临床的，简便、易行的代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的概念和定义，此后多种学术团体提出了不同MS定义，但均大同小异。MS提出的目的是将MS作为一个整体预测2型糖尿病(T2DM)和心血管疾病(CVD)的患病风险。经长达20多年病理生理机制和临床研究，虽然各种假说层出不穷，但至今MS的病因和发病机制未明。随着用MS预测CVD和T2DM研究的不断出现和相对较长时间的前瞻性研究的完成，人们发现MS距当初的厚望相去甚远。

　　1 问题来由

　　一项荟萃分析发现，MS可增加大约6%～7%的全因死亡率，12%～17% CVD发病风险和30%～52% T2DM发病风险[1]，且随着MS组分数目的增加，因CVD死亡的风险也在增加[2]。但是Golden等[3]研究发现拥有4～6个MS组分与动脉内膜中层厚度(IMT)的相关风险并不比每个组分的风险之和大。Stern等[4]利用圣安托尼奥心脏病(San Antonio Heart Study，1709人，随访7.5年)和墨西哥城糖尿病研究(Mexico City Diabetes Study，1353人，随访6.5年)人群，首先计算MS的CVD风险和T2DM发病风险，然后与分别利用Framingham风险评分(Framingham risk score，FRS)的心脏病患病风险和用糖尿病风险评分(diabetes risk score，DRS)的T2DM发病风险评估结果进行比较，发现MS对上述2种疾病的预测风险均低于FRS和DRS。横断面或前瞻性研究均没有发现MS作为整体对冠心病(CHD)的预测能力大于每个组分的预测风险之和[58]。为此，美国糖尿病学会(ADA)和欧洲糖尿病研究组织(EASD)在回顾了有关MS的定义、与CVD相关性研究证据、发病机制和可能防治措施之后，Khan等[9]经过讨论并经ADA行业委员会和EASD专案组同意后提出，应当取消MS概念[9]。这一建议一经提出即引起了医学界轩然大波，有关MS存在的价值和去留问题的评论不断，即便是现代MS概念的创始人Reaven都赞同ADA/EASD的声明[10]。

　　2 取消使用MS的声音

　　ADA/EASD共同声明[9]提出取消MS的理由是：MS定义不明确;基本病因和机制不明;MS作为整体对CVD或糖尿病的预测风险不比MS各组分预测风险之和大，且不如更加经济实用的FRS和DRS预测方法准确;对MS的治疗与针对其单一组分治疗的方法没有不同。另外，这一声明也提出急需对MS是否适合作为综合征及其临床价值进行研究，对任何存在CVD风险的个体应当进行其他可能伴随CVD风险因素的筛查，并应当对其存在的所有CVD风险因素按现行指南进行积极干预，在临床工作中应当避免给病人冠以MS的诊断，以免造成MS的CVD风险大于其组分的印象。Reaven认为“诊断MS对这种高风险聚集现象的病理生理机制和临床没有多大价值”，基于现有研究证据，MS仅适用于探讨其可能机制的研究，而不应当广泛用于临床工作[1011]。 Gale[1213]指出临床指标不一定完美，但是需要一致，而MS定义混乱，机制不明确，对临床工作指导意义不大，在基线无糖尿病和CVD的个体，MS有利于预测糖尿病或CVD风险，但是糖耐量异常(IGT)一个风险因素对糖尿病风险预测能力大大超过MS整体的预测能力，用已知的CVD风险因素预测CVD风险能力更大。其结果是风险因素定义MS，MS定义风险因素。积极开展糖尿病筛查，除控制高血糖外，减肥、降压、调脂已经是糖尿病治疗的常规，这时诊断MS对糖尿病防治没有更加有益的作用，而且是重复性的。Khan[14]进一步指出当今我们除了知道“MS各组分常同时出现于同一个体”外，对其他一无所知。我们不知道MS各组分出现的顺序，也不知道哪些在同一时间窗内出现的因素才能考虑是MS组成成分。以超过界限的某些预定因素所组成的MS对我们认识CVD和T2DM的发病机制没有任何帮助。认识MS显而易见的意义是当发现某个个体存在一个危险因素时，提示我们去寻找其他可能伴随的危险因素;其二是这些危险因素共存促使我们去研究某个危险因素的病理生理机制。与MS相类似的定义及临床意义不明确的其他综合征还有多囊卵巢综合征。

　　3 保留MS的声音

　　对于取消临床诊断MS持反对意见的理由是：MS是CVD早期信号，对早期防止CVD发生有意义[1516];MS的病因可能很复杂，但这些病因可能是始动因素，也可能是促进因素，如增龄、缺乏运动、其他内分泌因素及遗传因素等，这些都不能否认MS存在的理由[17];由于遗传因素和环境因素的交互作用，MS的病理生理机制和表现十分复杂，很难制定明确的定义及明确其是否具有单一病因。但是，Pladevall等[18]通过以中心性肥胖、胰岛素抵抗、平均动脉压及三酰甘油(TG)/高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)比值等关键MS组分进行1因素模型(1factor model)分析发现MS可能存在潜在的始动因素，提示MS可能是一种特定的疾病;虽然MS的预测能力小于单个组分预测能力的综合，但是随着组分数目的增加，其对动脉粥样硬化预测能力呈相加效应[19];MS作为整体对临床也十分有意义，例如，如果医生认识到MS作为多种危险因素的积聚现象，可以通过简单的资料收集，对病人作出正确的判断，给予全面防治，无需病人在各专家之间轮流就诊，既节省病人体力，也节省了不必要的重复检查和治疗的花费[20];有人提出不但不应取消MS，还应当制定MS的全球行动纲领[21]。由于MS发生发展需要相当长的时间，将其与10年为观察周期的FRS评估系统相比，有失公平。Sundstrm等[22]对基线时无心梗、卒中、糖尿病，年龄在50岁的观察对象进行长达20年的随访研究，没有观察到MS的并存者在随访的10年之内，MS对CVD死亡风险的影响，但是20年后CVD死亡风险增加了40%～60%。可以想象，对于处在单纯肥胖期的个体，这一观察期可能需要更长的时间。一项研究发现在没有任何其他危险因素的中年人中，和基线时非肥胖者相比，基线时肥胖的个体32年后住院风险、缺血性心脏病、心血管、糖尿病的死亡率明显增高[23]。对MS作为整体不只是对CVD和T2DM的预测价值，当前MS的定义目的并不是作为疾病绝对风险的预测工具，而是政府对大众疾病作出反应的早期预警体系，尤其当前肥胖已成流行趋势，而MS作为T2DM和CVD短期预测工具仅是其存在价值的一小部分，人群的生活习惯干预需要政府、公众以及公共卫生工作者的广泛参与，肥胖流行提示T2DM和CVD高发趋势，对MS流行趋势的判断可以提示T2DM和CVD的危害程度[21]。

　　4 调和MS之争

　　虽然定义MS的初衷是用于CVD和T2DM发病风险的评估，但是聚集为MS多种危险因素并非始动因素，这些因素可能本身就是结果或一棵树的不同枝丫，互相相关，但非因果，且各组分出现的顺序和交叉程度受遗传、环境、增龄的影响(图1A，B)。主干可预测是否会长出枝丫，一个枝丫的发生可预测该枝丫将形成枝干，不能预测其他枝干是否发生。就MS而言，腹性肥胖、胰岛素抵抗出现，MS的发生可能性就大，一个组分不能预测其他组分的发生与否，不同的组分的组合(枝丫数目多少)不预测CVD或T2DM的发生(主干的粗细)，而一个组分的异常程度则对CVD或T2DM预测能力不低于MS总和的预测能力。以胰岛素抵抗为主要发病机制的MS对糖尿病的预测能力就优于其他危险因素的总和[24]，糖尿病同样作为靶器官损伤的结果，对CVD的预测能力优于相当于亚临床状态的其他危险因素的总和[2527]，而对于以中、小动脉损伤为终末靶器官损伤的高血压对缺血性心脏病的预测能力优于其他处于亚临床状态的危险因素的总和[28]。Wilkin[20]在对MS去留问题的评论中将胰岛素抵抗比喻为车的轮毂，MS各组分比喻为辐条，轮毂可以带动车轮转动，所有辐条都与同一个轮毂相连，轮毂转动(相当于胰岛素抵抗增加)，辐条势必同时转动，在一条辐条转动时，同时带动其他辐条转动，也就是说虽然血脂紊乱与高血糖高度相关，但并非因果关系。每条辐条的转动幅度严格受轮毂(胰岛素抵抗)的约束，但是由于每条辐条可能强度(遗传因素)、受力(环境因素)不同，而表现出受力程度和损伤程度的不同(表现出危险因素组合方式和先后次序的不同)，有2/3首次发生心梗的病人或有糖耐量异常，或有糖尿病，有些糖尿病病人虽然尸检发现存在冠状动脉病变，但其在心梗发生之前就有可能死于高血压或卒中。MS则是一种代谢紊乱在不同系统的不同表现的集合(图2)。

　　图1 MS各组分出现顺序及其交叉情况图2 胰岛素抵抗与MS各组分之间轮毂、辐条关系示意图 MS除了预测CVD和T2DM之外，还与其他危险因素如肿瘤、结石、高尿酸血症相关。T2DM病人合并MS增加糖尿病微量蛋白尿[29]、糖尿病肾病及慢性肾病的发病风险[30]。因此，对已经有终点事件(如糖尿病)个体，探讨以MS为整体是否有助于预测糖尿病慢性并发症的发生是有必要的。

　　总之，由于MS固有的缺陷，其作为整体，对T2DM和CVD的预测能力不比各组分预测能力的总和更好，也比流行的FRS和DRS差，对各组分对CVD风险的影响不同进行加权，或在已知高CVD风险的危险因素(年龄、病程、LDLC)的基础上，加上MS组分可能更有助于提高MS的预测能力。另外将MS作为预警信号，对防治CVD和T2DM将有很大的帮助。另外，跳出MS的枷锁，从其他角度看待和理解MS，将有助于对MS病因和发病机制的研究。从目前证据出发，MS可以作为推动公共卫生防御计划的一项重要的线索及更深了解和研究MS的工具和对象，也可以作为识别高危险性亚临床状态的评估工具，但一旦发现一个个体存在公认的危险因素，MS不宜再作为一种临床诊断，而是针对所有的危险因素进行积极干预。

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