空腹高血糖对初发2型糖尿病患者口服葡萄糖激发胰岛素释放试验的影响

　　作者：孙军卫,郭晓珍,俞海燕　　作者单位：江阴市人民医院 内分泌科，江苏 江阴 214400

　　【摘要】 目的通过探讨初发2型糖尿病(T2DM)空腹血糖(FPG)水平与胰岛素释放的关系，以了解葡萄糖毒性对胰岛β细胞分泌功能的影响。方法 观察124例初发T2DM患者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素释放试验(IRT)结果，用胰岛素抵抗指数(HOMAIR)作为胰岛素抵抗(IR)指标，胰岛β细胞功能指数(HBCI)作为胰岛素分泌的指标，比较初发T2DM患者在不同FPG水平胰岛素分泌不足检出率的差异。结果 (1)初发T2DM主要表现为IR伴胰岛素分泌不足。(2)当FPG≥11.0 mmol•L-1时初发T2DM人群中口服葡萄糖刺激后胰岛素分泌不足的检出率明显增加。结论 葡萄糖毒性作用会干扰对胰岛β细胞分泌功能的判断，将初发T2DM患者的FPG控制在11.0 mmol•L-1以下进行OGTT，能较为准确地反映胰岛β细胞功能。

　　【关键词】 2型糖尿病,血糖,胰岛功能

　　血糖水平是胰岛β细胞功能最直接的反映，任何原因引起的血糖升高都意味着β细胞分泌胰岛素功能受损[1]。一般认为空腹血糖(FPG)是简单而实用的评价胰岛β细胞功能的指标。本研究通过对一组不同FPG水平人群进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)及胰岛素释放试验(IRT)检查,探讨初发2型糖尿病(T2DM)在不同FPG水平胰岛素的释放情况，以了解葡萄糖毒性对胰岛β细胞分泌功能的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选取我院2006年5月至2008年11月内分泌科门诊初发T2DM病人165例，诊断及分型均符合1999年WHO标准。根据血糖水平分为两组：正常糖耐量(NGT)组41例，其中男23例，女18例，年龄36～68岁，平均(52.37±10.78)岁，均无肝肾疾病、急慢性感染、血脂紊乱、高血压和糖尿病家族史;糖耐量异常组124例，均排除应激状态时血糖暂时性升高、继发性糖尿病及正在服用影响糖代谢药物的患者，肝肾功能正常，无高血压病史。按FPG水平再将糖耐量异常组分成3个亚组：A组46例(FPG<7.0 mmol•L-1)，其中男21例，女25例，年龄32～66岁，平均(54.76±9.83)岁;B组38例(7.0 mmol•L-1≤FPG<11.0 mmol•L-1)，其中男20例，女18例，年龄37～70岁，平均(53.01±11.45)岁;C组40例(FPG≥11.0 mmol•L-1)，其中男22例，女18例，年龄30～68岁，平均(55.78±9.24)岁。NGT组与糖耐量异常3组间年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　入组患者在行OGTT及IRT检查前3 d正常饮食，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。试验日取禁食10 h以上晨空腹静脉血,取血后于5 min内服完溶于250～300 ml水内的无水葡萄糖75 g，从服糖水的第一口开始计时,分别于30、60、120、180 min时采血测血糖、胰岛素，试验过程中不喝任何饮料，不吸烟，不做剧烈运动。试验结束后采用葡萄糖氧化法(日本HITACHI 7600全自动生物化学分析仪)测定血糖，放免法(中国原子能科学研究院同位素研究所生产的试剂盒)测定胰岛素。采用稳态模型法计算胰岛素抵抗指数(HOMAIR)和胰岛β细胞功能指数(HBCI)，HOMAIR=(FPG×FINS)/22.5;HBCI=20×FINS/(FPG-3.5);公式中的FINS为空腹胰岛素水平。

　　1.3 统计学分析

　　所有数据均采用SPSS 11.5统计软件包处理。因所测数据呈非正态分布，取其自然对数使之接近正态分布后进行比较，组间比较采用方差分析;计数资料比较采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 各组胰岛素释放水平比较

　　见表1。空腹胰岛素(FINS)、2 h胰岛素(2 hINS)水平均为A组>NGT组>B组>C组。FINS和2 hINS除A组与NGT组比较无显著性差异(P>0.05)外，其余各组间比较均有显著性差异(P<0.05，P<0.01)。表明A组胰岛素分泌和释放处于相对较高水平，而B组和C组则进行性下降。表1 各组胰岛素释放水平比较与NGT组比较,*P<0.05，** P<0.01;与B组比较，△P<0.05，△△P<0.012.2 各组间HOMAIR和HBCI比较

　　见表2。HOMAIR在糖耐量异常3组间比较差异无显著性(P>0.05);而HBCI在糖耐量异常3组间比较差异有显著性(P<0.01)。HOMAIR及HBCI糖耐量异常3组与NGT组比较均有显著性差异(均P<0.01)。不同FPG水平的糖耐量异常患者胰岛素抵抗处于相对较稳定的水平，而胰岛β细胞功能则随FPG升高而显著下降。　表2 各组间HOMAIR和HBCI比较与NGT组比较，** P<0.01;3组间比较，△△P<0.012.3 OGTT中高浓度葡萄糖抑制胰岛素分泌功能的阈值 以NGT组HBCI的下1/4位点3.77为切割点,将小于该位点的患者判定为胰岛素分泌不足。糖耐量异常组FPG在4.02～15.94 mmol•L-1之间，HBCI与FPG水平呈负相关(r=-0.29，P<0.01)。比较糖耐量异常组中不同FPG水平的3个亚组，C组患者的HBCI均低于其余2个亚组(均P<0.05)。比较3个亚组口服葡萄糖刺激后胰岛素分泌功能不足者的检出率，A组为47.82%，B组为57.89%，C组为87.5%;C组与A组和B组比较均有显著性差异(均P<0.05)。

　　3 讨 论

　　葡萄糖为促进β细胞分泌胰岛素的主要物质，对葡萄糖反应的敏感性是β细胞维持正常血糖的前提，当血糖水平升高时胰岛素分泌增加，反之则减少。但当血糖超过一定界限β细胞不能增加胰岛素分泌来维持正常血糖水平时，反而会抑制其分泌功能，加重β细胞功能衰竭，称之为葡萄糖毒性。葡萄糖毒性是诱发胰岛素抵抗的获得性因素[2]。葡萄糖毒性起始时是可逆的，只要相对降低血糖,此毒性就可有一定程度减轻或消失。

　　胰岛β细胞功能异常及胰岛素抵抗是T2DM发病的2个基本环节。本研究中无论以HOMAIR还是以HBCI进行评估,均证实T2DM主要表现为胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足,因此临床干预措施应考虑这两方面的因素及两者内在的联系。

　　由于胰岛β细胞功能减退是决定血糖水平变化的重要病理生理改变之一,因此准确判断β细胞功能是判定糖尿病病情,进而制定个体化、合理化治疗方案的重要依据。在T2DM进展过程中，β细胞功能减退、胰岛素抵抗与葡萄糖毒性间的关系错综复杂,若在较高血糖水平的情况下测定胰岛β细胞功能,其较差的β细胞功能可能是β细胞功能衰竭的表现,但也可能是长期葡萄糖毒性作用的结果。因此，选择合理的方法与指标并正确地评估葡萄糖的毒性作用，才能较为准确地反映T2DM患者的β细胞功能。

　　大量临床研究已证实，OGTT能较准确地反映β细胞快速分泌胰岛素的功能。DeFronzo等在胰岛功能正常的白种人中发现胰岛素释放随FPG而变化的倒U字形曲线(即胰腺的Starling曲线),曲线峰值血糖为6.7 mmol•L-1,以后随着FPG升高胰岛素分泌反而逐渐递减，一旦FPG超过12.2 mmol•L-1,胰岛素分泌即明显降低。包玉倩等[3]发现国人的倒U字形曲线较白种人低,曲线峰值血糖为5.9 mmol•L-1,当FPG达9.0～10.9 mmol•L-1时，胰岛素分泌急剧减少,甚至低于FPG<4.0 mmol•L-1者。目前国内外研究认为，在进行OGTT时的FPG一般应控制在4.0～16.7 mmol•L-1之间。

　　本研究结果表明，T2DM患者的HBCI与FPG水平呈负相关,提示OGTT判断β细胞功能的敏感程度取决于受试个体的FPG水平。当FPG在<7.0 mmol•L-1或7.0～11.0 mmol•L-1时，T2DM患者OGTT后胰岛素分泌功能不足者的检出率相似，为46%～60%;但当FPG≥11.0 mmol•L-1时，检出率明显增加,高达88%。我们考虑葡萄糖毒性可能是其中主要的影响因素之一。Boden等[4]应用葡萄糖钳夹技术研究发现，出现高糖毒性时血糖浓度分界点在9.0～12.0 mmol•L-1。本研究结果与其相符。

　　本研究结果提示，葡萄糖毒性作用可影响初发T2DM患者胰岛β细胞残存功能的真实判断，因此在临床上将初发T2DM患者的FPG控制在11.0 mmol•L-1以下进行OGTT,可较为真实地反映胰岛β细胞功能。

　　【参考文献】

　　[1]贾伟平，项坤三，陆俊茜，等.中国人糖耐量异常与胰岛素抵抗和胰岛素分泌[J].中国糖尿病杂志，2000，8:6771.

　　[2]Zierath J R,Krook A,Wallerg H.Insulin action and insulin ressistancein human skelected muscle [J].Diabetologia,2000,43:821835.

　　[3]包玉倩，贾伟平，项坤三，等.中国人葡萄糖兴奋胰岛素分泌的特点[J].上海医学,2001,24:203206.

　　[4]Boden G,Ruiz J,Kim C J,et al.Effects of prolonged glucose infusion on insulin secretion,clearance,and action in normal subjects[J].Am J Physiol,1996,270:E251E258.