老年代谢综合征的诊断

　　作者：祝群,刘超　　

　　【关键词】 老年代谢综合征,诊断

　　代谢综合征(metabolic syndrome，MS)的概念最早可以追溯到20世纪60年代，Mchnert等将糖耐量异常和高血压发生于同一个体的现象称之为“繁荣综合征”。1988年，Reaven提出胰岛素抵抗可能是MS的共同病因学基础，并认为MS的基本特征包括高血压、糖代谢紊乱、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)降低和三酰甘油(TG)增高。近年来，随着MS的研究领域不断拓宽

　　和深入，诸如肥胖与脂肪组织代谢紊乱、前炎症状态和血栓前状态、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等也被认为是MS的表现[1]。

　　尽管MS是当代世界性医学和公共卫生学研究的热点之一，然而，其诊断并未在学术届达成共识。从MS概念提出至今，多个研究机构制订了各自的MS诊断标准，其定义和各组分并不完全一致。WHO 1999年最早提出了MS的工作定义(表1)，并以糖代谢异常及胰岛素

　　抵抗作为诊断的基本要素。目前临床应用较普遍的是美国国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ(national cholesterol education programs adult treatment panel Ⅲ, NCEPATPⅢ)2002年制订的MS诊断标准(表2)以及国际糖尿病联盟(IDF)2005年的MS全球共识新定义(表3)[2]。另外，中华医学会糖尿病学分会2004年亦提出了中国人群的MS诊断标准(表4)[3]。表1 WHO(1999年)的MS工作定义表2 NCEPATPⅢ(2002年)的MS诊断标准表3 IDF(2005年)的MS全球统一定义注：*中心性肥胖腰围切点：欧洲人男性≥94 cm, 女性≥80 cm;美国人仍采用ATPⅢ标准：男性≥102 cm,女性≥88 cm;中国人腰围切点的确定，主要基于中国上海市和中国香港的流行病学资料：男性≥90 cm, 女性≥80 cm表4 中华医学会糖尿病学分会关于MS的诊断标准比较以上MS诊断标准，WHO的定义偏重于基础研究，NCEPATPⅢ则较适合于临床应用，而IDF新的全球统一定义除实用性外，并充分考虑到种族和地区的差别。IDF的MS新标准与以往标准相比，血压和血脂的切点没变，但空腹高血糖切点采纳了美国糖尿病学会(ADA)的最新标准，并首次将中心性肥胖作为诊断标准的中心环节，认为中心性肥胖和胰岛素抵抗同为MS的病生基础。中华医学会糖尿病学分会根据中国人的体质特点提出的MS诊断标准可能更适合中国人群MS的诊断和研究。

　　目前，老年人群的MS诊断仍沿用上述标准，然而，对于老年人群选择何种MS诊断标准更适宜，针对成年人群的MS诊断标准是否也同样适用于老年人群，特别是能否有效预测老年人群心血管事件的发生等诸多问题，学术界一直存在争议。Rathmann等[4]比较了WHO、NCEPATPⅢ以及IDF诊断标准在中老年MS人群流行病学、胰岛素抵抗评估以及MS与慢性炎症指标相关性等研究中的差异，结果显示，MS诊断率以WHO标准最低、IDF标准则最高;而应用稳态模式评估法胰岛素抵抗指数(HOMAIR)评估上述不同MS诊断标准，IDF者胰岛素抵抗发生率最低;进一步对各MS诊断标准与慢性炎症反应指标——高敏C反应蛋白(hsCRP)的相关性研究发现，NCEPATPⅢ标准最具相关性、IDF标准则相关性最弱。该项研究结果提示，与以往标准比较，IDF的标准诊断中老年人群MS发生率更高，而其与胰岛素抵抗、慢性炎症状态相关性则较弱。已有的资料显示，成年人群MS与心血管疾病发生关系密切。然而，近年的一些流行病学研究结果则对MS与老年人群心脑血管疾病的相关性提出了质疑。例如，一项有关老年MS与心血管疾病相关性的研究发现，>65岁的老年人群中，依照NCEPATPⅢ标准，25.6%的男性以及48.1%的女性为MS，进一步的研究发现，与心血管疾病发生独立相关的并非MS本身，而是MS的某些组分：高血压、低HDLC水平、空腹血糖过高以及腹围增加[5]，该研究提示MS可能并非老年人群心血管疾病的独立危险因素。Sattar等[6]以老年高危患者普伐他汀前瞻性研究(prospective study of pravastatin in the elderly at risk，PROSPER)中4812例年龄70～82岁的非糖尿病者为对象，选择NCEPATPⅢ为MS诊断标准，评估MS及其5个组分与老年人群新发心血管疾病及2型糖尿病事件风险的相关性;并在另一项包括2737例年龄60～79岁的非糖尿病者的英国地区性心脏研究(British regional heart study, BRHS)中进一步验证，结果显示，MS及其组分与老年人的2型糖尿病患病风险相关，但与心血管疾病无或仅有较弱关联。然而，也有一些流行病学研究发现，老年MS与心脑血管疾病的发生关系密切。例如，Wang等[7]对老年MS非糖尿病者14年的随访研究显示，无论以NCEPATPⅢ、WHO或IDF诊断标准，MS均与脑卒中发生率的增加密切相关。Maggi等[8]亦发现，按照NCEPATPⅢ的诊断标准，老年白种人MS与男性和女性的脑卒中和糖尿病发生密切相关，并与男性的心血管疾病及死亡率增加有关。

　　正如上所述，近年的一些MS与心脑血管事件的相关性研究结果并不一致，推测其主要原因，可能与现有的各诊断标准均未充分考虑随着年龄的增长而引起的身体组分的正常生理变化有关。其中，最明显的可能是肥胖的诊断阈值对老年MS诊断的影响。对肥胖人群常以BMI为诊断界值，然而，在老年人群中，由于肌肉组织的减少和脂肪组织的增加，以及脊椎椎体的压缩而导致的身高变化，可能使适用于一般人群的BMI界值并不能真实反映老年人的肥胖程度和体脂状况[9]。正如评估未成年人肥胖程度的BMI值与成年人不同一样，老年人群可能也应根据年龄变化来确定反映其真实体脂程度的BMI值。有学者认为，老年人群超重的BMI界值为≥27.0较为适宜，因为BMI在介于25.0～27.0并不伴随心血管事件和全因死亡率的增加而增加[1011]。与以上研究结果类似的是，意大利的一项纵向老龄问题研究对老年MS诊断界值与心脑血管疾病间的关系做了初步的探讨，结果发现，3038例年龄65～84岁的老年人，以IDF标准诊断为MS者，与非MS者比较，其心肌梗死和脑卒中的发病率并不明显增加，随访3年后，仍然得到类似的结果;然而，作者将腰围和血压的诊断界值提高后(腰围：男性≥102 cm，女性≥88 cm;血压≥140/90 mmHg)，则发现MS与心脑血管疾病发生显著相关;而TG与HDLC的诊断阈值则与年龄变化无明显关系[12]。提示老年人群的MS诊断界值，特别是肥胖和高血压的切点，可能要高于一般人群。除了各诊断标准已涉及的MS组分，老年MS的诊断可能尚需考虑与老年人心血管疾病关系密切的一些危险因素预测指标，例如踝肱指数(ABI)。ABI与动脉粥样硬化间的相关性已被近年来的很多研究资料所证实。最近，国内的一项研究发现，ABI与老年MS人群的全因死亡率及心血管疾病死亡率显著相关[13]，提示在老年MS诊断中，ABI预测其心血管疾病危险性的作用不容忽视。

　　总之，尽管老年MS诊断标准尚存在较多的争议，有待深入研究解决，然而，老年MS诊断的确立对降低高危人群心脑血管事件和糖尿病危险的重要意义已被多数学者所接受。综合有关文献及临床实践，老年人群MS诊断标准应兼顾老年人生理功能的变化，并亟需通过进一步的流行病学研究来确定适合老年人群MS的各组分及其诊断阈值，这也是广大老年医学工作者面临的迫切任务之一。

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