血液透析患者呼吸系统并发症18例原因分析
发表时间：2010-04-28 浏览次数：821次
作者：郑曼韬 作者单位： 201300 上海，上海南汇区中心医院肾内科
【关键词】 血液透析
维持性血液透析是慢性肾功能衰竭的有效方法之一。临床工作中我们发现部分血液透析患者常伴有不同程度的呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等，现就我透析中心18例有呼吸系统并发症的患者为例就其临床表现分析其原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例患者均为门诊长期规律透析患者，采用碳酸盐透析液，透析年限1~8年。其中男10例，女8例，年龄最大76岁，最小26岁。
1.2 临床表现 以咳嗽为最早表现者15例;伴呼吸困难，不能平卧者9例;端坐呼吸4例;吐泡沫痰或粉红色16例;听诊肺部湿音11例;可闻及干音5例;肺部无音2例;胸痛者7例。
1.3 辅助检查 7例患者以肺门为中心阴影，表现为片状均匀边缘模糊，有的呈蝴蝶状或蝙蝠翼状;6例肺门增大，边缘模糊;有的见叶间积液和肺血管影增粗，呈现肺水肿表现;4例见肺点片状阴影;10例见胸腔积液。胸腔积液的实验室检查：7例为渗出液;4例为漏出液;1例为结核性胸腔积液;实验室检查：血白细胞偏高14例;白细胞偏低3例。血气分析低氧血症2例。痰培养有细菌生长2例。心电图检查：共有11例患者有心电图异常。有房室传导阻滞、心肌缺血、房颤、室早。
1.4 临床诊断 肺水肿10例，其中肺水肿合并胸腔积液4例;肺水肿合并肺部感染2例;肺部感染合并胸腔积液3例;胸腔积液4例;低氧血症合并呼吸困难2例。
1.5 治疗及转归 根据不同病因给予抗炎，吸氧，强化透析治疗，每周透析4~5次，清除毒素及过多水分，减轻心脏负荷;应用血管扩张剂，减轻心脏前、后负荷，控制干体重，两次透析之间增加的体重在5%~6% ，控制高血压。15例患者病情得到控制。2例患者经上述治疗无效改用血液滤过，效果满意。1例患者因并发多脏器衰竭死亡。
2 讨论
慢性肾衰竭维持血透时肺部并发症有[1]：尿毒症肺水肿;肺钙化;胸膜炎、胸膜纤维化和胸腔积液;呼吸系统感染;肺栓塞;空气栓塞;肺纤维化、肺动脉高压。血液透析造成的低氧血症及呼吸功能障碍。
尿毒症肺水肿发生率为50%~80%，它是指尿毒症时因毒素等综合因素引起的，为肺部非感染性，以肺水肿为主要病理特征的症候群[1]。典型的X线胸片表现为双侧肺野呈蝴蝶状或蝙蝠翼状。引起尿毒症肺水肿原因：(1)肺泡-毛细血管渗透性增加。尿毒症时中分子毒素潴留，使肺泡毛细血管弥漫性受损，通透性增加，水分及纤维而致肺水肿;(2)容量负荷增加;(3)血浆胶体渗透压降低，大量蛋白尿，营养不良，合并贫血等使血浆胶体渗透压下降;(4)左心功能不全，尿毒症时心肌功能障碍，左心功能不全导致肺毛细血管压升高，引起肺水肿和肺顺应性下降;(5)氧自由基增多，加剧肺损伤;(6)细胞因子和黏附因子。治疗关键充分透析，增加超滤。本文肺水肿10例，占呼吸系统并发症0.56%，说明尿毒症肺水肿发生率高。
尿毒症胸膜炎发生原因：(1)毒素对胸膜刺激使其毛细血管通透性增加;(2)容量负荷过多或低白蛋白血症，使肺血管静水压增加，渗出至胸腔;(3)血小板功能不良、凝血障碍，加之血透时全身肝素化，促进血性胸水的发生;(4)特发性胸膜炎。值得一提的当尿毒症患者出现低热，ESR>100 mm/h，胸腔积液PCR法结核杆菌DNA(+)，正规抗炎2周以上无效者，应考虑结核性胸膜炎[2]。充分透析是治疗胸膜炎的主要手段，出现血性胸腔积液宜用低分子肝素或无肝素透析，大量胸腔积液时宜胸穿放液，并同时补充蛋白质。
尿毒症患者体液免疫、细胞免疫均降低，故易发生感染。肺部感染常见肺炎、肺结核，应定期进行胸部X线检查，PCR法结核杆菌检查，以及时进行诊断及调整治疗。
肺栓塞在尿毒症时可见，由于确诊需肺血管造影，故实际发生率不明。本文没有行肺血管造影，故无此诊断。
空气栓塞多由于操作不当，致空气侵入血管，或在透析中有静脉输液空气进入血管。本文无空气栓塞发生。
对透析过程中的低氧血症及呼吸困难，应在透析时给氧，用碳酸盐透析液及生物相容性好透析器。
总之，对与尿毒症呼吸系统并发症要分清病因，及时处理，以提尿毒症患者生活质量。
[参考文献]
1 王质刚.血液净化学，第2版.北京：科学技术出版社，2003，589-590.
2 侯凡凡，张训，任东璇.慢性肾功能衰竭患者预防性抗结核治疗的临床价值.中华肾脏病杂志，1996，12(6)：369-371.
