低血糖与心血管风险

　　作者：王晓惠,经小梅　　作者单位：052160 河北省藁城市中西医结合医院

　　【关键词】 糖尿病

　　随着糖尿病患病率的日益增高，低血糖的发生率也日见增加，而低血糖对人体是有害的，尤其是对老年患者，低血糖的危害更甚于高血糖[1]。Cryer等[2]指出：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”本文旨在提醒广大医务工作者重视低血糖的危害。

　　1 低血糖诊断与分型

　　1.1 低血糖诊断 2005年,美国糖尿病学会(ADA)低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖标准重新规定,认为不管是否是空腹状态,只要血糖值≤3.9 mmol/L就应按低血糖处理,提示临床工作者血糖低于3.9 mmol/L时对机体的损伤就可能已发生,与传统低血糖值2.8 mmol/L相差很多[3]。

　　1.2 低血糖分型 低血糖早期表现为心慌、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、手颤、烦躁、恶心呕吐等,较严重时出现意识模糊、精神失常、癫痫样发作、大小便失禁、昏睡、昏迷等。2005年,ADA按症状及严重程度将低血糖分为以下几种类型:(1)严重低血糖：需要别人帮助或急诊住院,可能没有测定血糖,但是有引起低血糖的诱因及神经系统的显著变化,补充葡萄糖后神经症状得到明显的改善;(2)症状性低血糖:临床典型的低血糖发作,伴有典型的低血糖症状且血糖≤3.9 mmol/L;(3)无症状性低血糖:也就是未察觉的低血糖,无明显的低血糖症状,但血糖≤3.9 mmol/L;(4)可疑症状性低血糖:出现低血糖症状,但没有检测血糖。所以不能鉴定是症状性低血糖还是相对低血糖;(5)相对低血糖:有典型的低血糖症状,但血糖>3.9 mmol/L,多为糖尿病治疗过程中血糖下降过快引起。

　　2 低血糖与心血管风险

　　高血糖对人体的危害一般要经过几年，甚至十几年的时间，而低血糖对人体的“摧残”则可能在短暂的几个小时内发生，有时甚至是致命性的打击。因此，广大临床医生应当提高治疗水平，尽可能减少低血糖的发生。

　　低血糖的危害主要有：(1)低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性高血糖(苏木杰效应)，造成血糖波动，病情加重。(2)长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起患者性格变异，精神失常、痴呆等。(3)低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗死、脑卒中等。(4)低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。

　　低血糖对中枢神经系统的损害,人们早已熟知。目前,已有许多研究提出低血糖可能与心血管风险增加相关。低血糖成为合并或未合并潜在心脏病患者心血管和全因死亡率升高的一个原因[4]。Saunders等[5]报道1例与低血糖昏迷相关的无症状性心肌梗死，并指出低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个危险因素，建议在低血糖昏迷时常规检测心电图。Chang等[6]报道1例磺脲类药物治疗引起低血糖并导致急性心肌梗死，1例昏迷的老年男性患者心电图显示V2～V3导联是ST移抬高的QS综合波，心肌酶显著升高，确诊为急性心肌梗死，毛细血管血糖为0.67 mmol/L，输注葡萄液后苏醒。Russell等[7]的一项针对1型糖尿病患者的研究发现,低血糖造成左室收缩和舒张功能增加,心率增加,从而使心输出量增加。Wei等[4]在一项纳入40 069例研究对象的前瞻性队列研究中发现,低空腹血糖患者的心血管疾病死亡风险比血糖正常者增加2.7倍,全因死亡相对风险增加2倍。因此,低血糖增加心血管风险，低血糖的危害性远远超过高血糖。医生在使用药物控制高血糖以降低心血管风险的同时,还应该重视低血糖所致心血管风险。

　　低血糖诱发急性心脑血管事件或加快慢性并发症进程。这可能是由于糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集,血液呈高黏滞状态,血流速度缓慢,极易形成血栓,而在低血糖应激状态下,机体反应性增加肾上腺素能神经系统功能,交感神经活性增强,诱发血管痉挛、内皮细胞损伤、血管活性物质释放而促发心脑血管事件。

　　3 低血糖的预防

　　低血糖是糖尿病患者治疗过程中最常见的不良反应,为了减少低血糖带来的危害，国际上提出了“精细降糖，平稳达标”这一新的治疗理念，血糖控制应包含两层含义，一是对血糖总体水平的控制;二是对血糖波动性的控制。

　　临床上,容易引起低血糖的药物主要是促胰岛素分泌剂和胰岛素,用药剂量不当或饮食运动不规律都很可能导致低血糖。目前,第一代磺脲类药物临床已基本不用。第二代磺脲类降糖药的脂溶性活性较强,口服吸收快,其中格列本脲作用最强。文献报道,磺脲类药物中,引起低血糖最多的也是格列本脲。格列本脲属长效磺脲类降糖药,降糖作用快而强,半衰期长,因此,该药在体内的代谢降解速度慢及肾小球排出率低是诱发低血糖的常见原因。格列本脲所致低血糖早期往往不易察觉,而且低血糖持续时间长,有时甚至可以导致难以逆转的严重低血糖后果,对老年人尤应谨慎使用。笔者曾遇到1例口服优降糖治疗的老年糖尿病患者，发生低血糖后，反复出现低血糖昏迷，持续了5 d，病情才稳定。

　　格列奈类主要分为瑞格列奈和那格列奈。格列奈类也属于促胰岛素分泌剂,因此也存在低血糖危险。同时,根据进餐服药,不进餐不服药的特点,可减少低血糖发生。因此,有报告显示,接受瑞格列奈治疗者少进一餐时的低血糖风险也低于磺脲类[8]。

　　胰岛素引起的低血糖在临床较常见,特别是在接受强化治疗的患者中。胰岛素剂量过大,预混胰岛素治疗时胰岛素比例不当,注射胰岛素后未按时进餐,活动量增加,肝肾功能不全,饮酒等情况下,糖尿病患者极易出现低血糖。这些患者有以下特点:胰岛素治疗时可能因基础血糖高、波动大,短期内降糖过快,可发生低血糖反应(部分患者此时血糖可能正常或接近正常),多是迅速发生。长期应用胰岛素治疗的患者,尤其是用大量基础人胰岛素晚间注射者,低血糖反应很不典型,可无心慌、多汗、饥饿感,而迅速发展为低血糖昏迷。患者发生低血糖的时间多在胰岛素作用较强时,如下次餐前、夜间或活动增加以后,特别是在胰岛素作用最强时或活动以后。 因此,使用胰岛素治疗的患者应密切注意低血糖的情况。

　　在降糖药的选择上,可早期使用抗高血糖药,如拜糖苹、二甲双胍、增敏剂,或使用短效磺脲类、格列奈类胰岛素促泌剂。目前速效胰岛素类似物已广泛使用,其下餐前低血糖发生率低于人胰岛素。胰岛素类似物Lispro与阿卡波糖联用可显著降低餐后血糖升高。长效胰岛素类似物所致夜间低血糖发生率也明显低于人胰岛素NPH,可使更多患者安全达标。

　　由于老年患者对低血糖的耐受能力差,因此不宜选用长效、强力降糖药物。对于阿卡波糖与其他降血糖药物联用可减少降糖药引起的低血糖,也有不少报道。Rosak等[9]在一项纳入84例2型糖尿病患者的双盲、安慰剂对照试验中,比较了安慰剂、阿卡波糖+格列本脲、阿卡波糖、格列本脲4组的血糖控制和低血糖发生情况。结果显示,与格列本脲组相比,联合使用阿卡波糖可降低低血糖发生危险。另外,为了避免低血糖带来的风险,老年人的血糖控制目标应适当放宽。

　　注意药物间的相互作用，由于多数患者在接受降糖治疗的同时,还需控制多重心血管危险因素,因此多种药物联合治疗在糖尿病患者中十分常见。例如:磺胺类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素等药物能增强磺酰脲类药物的降血糖作用;非选择性β受体阻滞剂、ACE抑制剂、非类固醇类抗炎药、水杨酸类药可增强格列奈类药物的降糖作用。在使用这些药物时要注意调整降糖药物剂量。预防低血糖应加强对患者及家属的教育,使其了解低血糖知识，进行自我血糖监测,可以及时了解血糖变化情况,与医生合作尽可能避免低血糖的发生。

　　低血糖不仅限制降血糖治疗达到理想标准,也会直接危害机体健康,甚至直接导致严重合并症、心脑血管意外,以致危及生命。因此，不能只看到高血糖的危害,更要重视低血糖可能产生的严重后果,认识到低血糖同样增加心血管疾病风险,通过积极检测血糖,合理应用降糖药,注意药物间相互作用,预防低血糖的发生,使血糖安全达标,减少并发症,改善糖尿病患者的生活质量，将糖尿病的防治提高到新的水平。

　　【参考文献】

　　1 张惜燕.糖尿病低血糖症46例诊治体会.河北医药，2003，25：43.

　　2 Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care，2003，26:19021912.

　　3 American Diabetes Association，Work group on Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes:a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care，2005，28:12451249.

　　4 Wei M,Gibbons LW,Mitchell TL,et al. Low fasting plasma glucose level as a predictor of cardiovascular disease and allcause mortality. Circulation，2000，101:20472052.

　　5 Saunders FM,Lewellyn T.Silent myocardial infarction during hypoglycemic coma.J Accid Emerg Med,1996,13:357358.

　　6 Chang JH,Tseng CT,Wang JY.Hypoglycemiainduced myocardial infarction：an unsual adverse effect of sulfonylureas.Int J Cardid,2007,115:414416.

　　7 Russell RR 3rd，Chyun D，Song S, et al. Cardiac responses to insulininduced hypoglycemia in nondiabetic and intensively treated type 1 diabetic patients. Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281:10291036.

　　8 Schatz H. Preclinical and clinical studies on safety and tolerability of repaglinide. Exp Clin Endocrinol Diabetes，1999，1074:S144148.

　　9 Rosak C,Haupt E,Walte T,et al. The effect of combination treatment with acarbose and glibenclamide on postprandial glucose and insulin profiles: additive blood glucose lowering effect and decreased hypoglycaemia. Diabetes Nutr Metab，2002，15:143151.