糖尿病合并肺结核的治疗体会

　　作者：李世云　　作者单位：驻马店市中医院糖尿病科，河南 驻马店 463000

　　【摘要】目的 探讨糖尿病合并肺结核的治疗经验。方法 结合文献对临床67例糖尿病合并肺结核治疗分析、总结。结果 糖尿病稳定，空腹血糖控制在8.3以下者，结核病疗效较好，与单纯的肺结核化疗疗效相似。结论 两病并存时肺结核的化疗疗效在很大程度上取决于糖尿病控制情况，糖尿病控制得好，才能获得较好的化疗效果。

　　【关键词】 糖尿病,肺结核,治疗

　　糖尿病是由不同原因引起人体内胰岛素绝对不足或相对不足，以致糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以高血糖为共同表现的临床综合症。糖尿病与结核病两者关系密切，糖尿病人是结核病的易感者，在临床观察中结核病患病率要比非糖尿病人群高3～6倍，糖尿病控制不良者结核病发病率比控制良好者高约3倍。活动性结核病又可加重糖尿病，诱发其各种并发症。因此，两病的并发一直是临床医师所关注的重要课题。

　　近年来各地人口的联合调查，糖尿病患病率、发病率随着工业化发展，人们生活水平提高，将逐年升高。糖尿病是一终身性疾病，其重要问题在于合并症，给糖尿病的治疗带来很大的困难。近年糖尿病合并肺结核中老年患者有增多的趋势，其最大的特点，糖尿病史在5～20年，体质消瘦，血糖不易控制，合并肺结核时病灶广泛，易形成空洞，痰菌阳性率高，应用抗结核药物治疗中胃肠道反映突出，服用抗痨药物不规律，间断治疗等各种原因，造成耐药及复治病人多。两病相互影响，病情复杂，但只要对两病分别给予积极的治疗，大多能获得两病单发治疗的相同疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组67例患者中，男性49例，女性18例，年龄分布在24～78岁，平均年龄57岁，其中先发糖尿病后发肺结核57例(80.5%)，其糖尿病史5～25年，平均9年，先发肺结核后发糖尿病10例(9.5%)。糖尿病I型4例，Ⅱ型63例。Ⅲ型肺结核41例，Ⅳ型肺结核26例。

　　1.2 临床表现及辅助检查 67例患者均有不同程度的消瘦、疲倦乏力等全身中毒症状。有咳嗽、咳痰56例，胸闷胸疼、气短、气喘43例，发热、盗汗49例，咯血17例。胸X片所见：病变呈斑片状53例，其中上叶46例，中叶13例，下叶9例，两肺同时受累37例，空洞形成22例(32.8%)，其中是上叶18例，下叶4例。空腹血糖值平均(11.6 ± 3.4 mmol/L)。67例患者皆行三次以上痰涂片抗酸杆菌检查，阳性53例(79.1%)。

　　1.3 并发症 本组病例并发各种不同并发症44例(65.6%)。主要为心血管和脑血管疾病，大咯血，细菌或真菌感染，细菌性肺炎，泌尿系感染，前列腺炎，胆囊炎等。

　　2 治疗结果

　　对轻症病人采用控制饮食及口服降糖药物，对有结核中毒症状明显的，病灶广泛口服降糖药血糖不能控制的，及早应用胰岛素治疗。本组病人应用胰岛素者47人，口服降糖药及饮食控制者20人，以上病人经治疗血糖均得到较好控制。抗痨标准化四联为基础，有9例加用力克肺疾或氧氟沙星并加强支持和对症治疗，经2个月强化期治疗，病情明显好转，痰菌阴转56例(83.5%)。

　　3 讨论

　　3.1 流行病学的现状

　　3.1.1 糖尿病流行的情况 许多资料表明，糖尿病已成为全球性的保健问题，糖尿病的发病率呈增长趋势。我国1994年有糖尿病人数为1200万人，现有2000万，患病率1%～2%，在大城市则更高，60～70岁年龄组糖尿病患病率高达10%左右。随着人口老龄化，肥胖人群增多，生活方式的变化，糖尿病人将会继续增多。

　　3.1.2 结核病疫情 结核病是一个严重危害人类健康的传染病，是各种传染病中的第一杀手。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示我国结核病疫情仍很严重。流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率、低递降率、农村疫情高于城市。我国感染结核病的人数达数亿之多，现有活动性结核病人450万，涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万，每年死于结核病者达13万人，为其他传染病死亡人数总和的2倍。

　　3.1.3 糖尿病并发结核病的情况 1995年Kim等[1]对8015例糖尿病人进行2年随访，发现肺结核的年发病率为1061/10万人，而非糖尿病人群则为306/10万，说明糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率的报道为16.0%～37.0%。糖尿病与肺结核两病并发，有70%～80%病人以糖尿病先于肺结核，其次为同时发现和糖尿病继发于肺结核。Jawad等[2]发现16.2%～37.0%的活动性肺结核病人口服葡萄糖耐量试验显示糖耐量异常，经抗结核治疗后，多数可恢复正常。提示活动性肺结核可影响机体的糖代谢。

　　3.2 糖尿病并发结核病的机理[3] 糖尿病易并发结核病的确切的机理，尚未完全明了。

　　3.2.1 糖尿病对肺结核的影响 糖尿病对肺结核的影响主要表现在糖尿病患者易发生肺结核，或使结核病进展。其主要原因为：(1)糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，营养不良，机体抗体形成减少，细胞免疫功能降低，巨噬细胞功能减退，使结核感染者易发病，亦可使结核病恶化;(2)血糖及组织内含糖高，为结核菌的生长繁殖提供有利条件;(3)脂肪代谢紊乱，脂肪分解三酰甘油增多，后者有利于结核菌的生长繁殖。高胆固醇血症者高胆固醇也可刺激结核菌生长;(4)代谢紊乱导致肝功能受损，转化维生素A的功能障碍，使维生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易发生结核感染;(5)糖尿病酮中毒可影响组织抵抗力减退，也有利于结合菌的繁殖。

　　3.2.2 结核病对糖尿病的影响 肺结核主要影响糖尿病病人的糖代谢，从而使隐性糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等，其可能与下列因素有关：(1)肺结核所致发热等中毒症状可影响胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛分泌功能。(2)结核病人胰岛形态和组织化学有变化，胰岛损害程度与结核损害的程度成正比。尸检发现，胰岛周围硬化，胰岛细胞营养不良和萎缩，使碳水化合物代谢障碍。(3)某些抗结核药物如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定影响。

　　3.3 两病并存时肺结核的临床特点[3] 糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60岁，作者统计40岁以上者占67%两病并存时肺结核起病一般较急，进展快、与肺炎或肺化脓症相似。约80%的病人有咳嗽、咳痰、咯血、胸疼等呼吸道症状，多为浸润性肺结核。与单纯肺结核比较，其病变广泛，渗出、干酪病灶多，空洞多，排菌多，病灶播散多，耐药病例多，病灶吸收较缓慢。值得注意的是有18%的病例病变可发生与非肺结核好发部位，如叶前段、中叶或下叶。因此临床上常需与各种病因所致的肺部感染相鉴别。

　　3.4 两病并存时肺结核的治疗原则 治疗目的和原则：(1)消除症状，降低血糖或减少尿糖，促进胰岛功能的改善。(2)给病人建立合理的饮食和用药，提高生活质量。(3)及早期合理使用抗结核药物，尽快使痰菌阴转，控制结核中毒症状，促进病灶吸收。完成化疗，以达到临床治愈。

　　糖尿病并发肺结核的治疗，必须两病及时治疗才能奏效，在饮食控制、口服降糖药或注射胰岛素等控制血糖的同时，应用抗结核药物，采用早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗原则，抗结核治疗可应用2HRZE(S)/7—10HRE或含有DIP、OFX化疗方案，治疗过程中应紧密观察抗痨药物对糖尿病及其并发症的可能影响。

　　糖尿病已成为全球性的保健问题，糖尿病发病率呈增长趋势。患病率1%～2%，在大城市则更高，60～70岁年龄组糖尿病患病率高达10%左右。我国结核病疫情仍很严重，流行的特点是高感染率、高患病率、高耐药率、高死亡率、低递降率。糖尿病是结核病的易感者。我国两病并发率的报道为16.0%～37.0%。糖尿病与肺结核两病并发，有70%～80%病人以糖尿病先于结核病。活动性肺结核可影响机体的糖代谢，从而使隐性的糖尿病发展为临床糖尿病、加重糖尿病或诱发酮症酸中毒等。糖尿病并发肺结核好发年龄在40～60岁，作者统计40岁以上者占67%，两病并存时的肺结核起病一般较急，进展快、其病变广泛，渗出、干酪病灶多，空洞多，排菌多，病灶播散多，耐药病例多，病灶吸收较缓慢。有18%的病例病变可发生于非结核病好发部位。两病并存时肺结核的化疗疗效取决于糖尿病控制的情况。据我们的经验，糖尿病稳定，空腹血糖控制在8.3以下者，结核病疗效较好，与单纯的肺结核化疗疗效相似。

　　【参考文献】

　　[1] Kim SJ ,Hong YP,Lew WJ,et al .Incidence of pulmonarytuberculosis among diabetics[J].Tuber Lung Dis .1995,76(6)：529～533.

　　[2] Jawad F ,Shera AS ,Memon R,et al .Glucose intolerance in pulmonary tuberculosis[J].J Pak Med Assoc ,1995,45(9)：237～238.

　　[3] 蔡雄茂，姚思敏，陈心春.糖尿病合并肺结核120例的临床分析[J].临床肺科杂志，2002，11(1)：62.