胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的诊治体会

　　作者：施亚男　　作者单位：江苏省启东市人民医院内分泌科，江苏启东 226200

　　【摘要】目的 比较胰岛素泵持续皮下注射胰岛素法(CSII)和小剂量胰岛素静脉持续滴注法(CVII)对糖尿病酮症酸中毒治疗的疗效和安全性。方法 将30例糖尿病酮症酸中毒患者随机分为A组(CSII)和B组(CVII)，对两组血糖达标时间、治疗前后CO2CP、治疗前后平均血糖、治疗后空腹血糖、平均每日胰岛素用量、血酮体达标时间、尿酮体转阴时间及低血糖发生率情况进行对比分析。结果 两组均可使血糖明显下降，两组间平均血糖、CO2CP的变化、血糖达标时间无明显差异(P>0.05);平均每日胰岛素用量、低血糖发生率、血酮及尿酮体转阴时间差异有显著性(P<0.05)。结论 与CVII相比，CSII对糖尿病酮症酸中毒的治疗更为安全、有效。

　　【关键词】 胰岛素泵,糖尿病,酮症酸中毒

　　糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis，DKA)是由胰岛素缺乏所引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征，是糖尿病最常见的急性并发症，严重威胁着患者的生命。为减少这一急性并发症所带来的严重后果，20 世纪 80 年代初国外开始使用胰岛素泵。胰岛素泵(CSⅡ)它能模拟正常胰腺胰岛素分泌模式，持续24 h向患者体内输入微量胰岛素，可以在短期内控制高血糖，减轻“葡萄糖毒性”，纠正代谢紊乱。是强化治疗糖尿病(Diabetes Mellitus)的手段之一[1，2]，目前已较广泛应用于临床。我院自2002年采用CSII治疗DKA患者，并与传统静脉连续输注胰岛素(CVⅡ)进行对照，观察CSII在治疗DKA方面的有效性、安全性及优越性，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料 2002年4月～2007年4 月年在我科住院的DKA 患者30例，根据WHO1999 年DM 诊断与分型标准，1型糖尿病(T1DM ) 8例，2 型糖尿病(T2DM)22例。将病人随机分为CSII治疗组及CVⅡ治疗组，CSII 组15例，男5例，女10例，平均年龄44±16岁，病程在5月至18年，体质指数(BMI)22.9±2.4 kg/m2 ，其中T1DM 3例，T2DM 12例，入院时平均血糖27.8 ±6.5 mmol/ L 。CVⅡ组15例，男7例，女8例，平均年龄41±18岁，病程12 d 至16 年，BMI21.0±2.8 kg/m2，其中T 1DM 5例，T2DM10例。入院时平均血糖26.9±6.9 mmol/ L 。两组病人的性别、体重指数、年龄及入院时的平均血糖均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　2.治疗方法 CSII组使用美国 Minimed507C 型胰岛素泵注射胰岛素(诺和灵 R)，选择脐两侧皮下组织为置泵点，设置基础量为 0.1 u/ (kg•h)，持续注射胰岛素，当血糖降至 13.9 mmol/ L 时，基础用量改为 0.05 u/ (kg•h);待血 pH正常，尿酮转阴后，重新设置基础量，即将全天胰岛素用量的 1/ 2 作为基础量，另外 1/ 2 作为餐前负荷量。对照组应用小剂量胰岛素持续静滴(诺和灵 R)0.1 u/ (kg•h)，酮症消除，停用静滴胰岛素，改为分次皮下注射胰岛素(诺和灵R) 。两组病人同时按常规予以大剂量补液、去除诱因、纠正电解质及酸碱平衡、抗感染等治疗。

　　3.观察指标 治疗期间，应用罗氏血糖仪每小时监测病人末梢血糖1次，比较两组治疗前后平均血糖(治疗前后空腹血糖与餐后2 h血糖的平均值)、治疗前后血二氧化碳结合力(CO2CP)、治疗后空腹血糖、两组患者平均每日胰岛素用量、血糖达标时间(空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<11.1 mmol/L)、血酮体达标时间(血酮<0.6 mmol/L)、尿酮体转阴时间(连续3次测定尿酮体均为阴性)及低血糖发生率(血糖≤3.3 mmol/L，无论有无症状均定义为低血糖)。

　　4.统计学方法 所有数据以均数±标准差(-±s)表示，显著性差异采用t检验，P<0.05 提示差异有显著意义，所有数据用SPSS 软件包处理。

　　结果

　　30例患者血糖均稳步下降，24小时内达到良好的血糖控制指标，代谢紊乱控制，空腹血糖5.4～6.4 mmol/ L，尿酮体阴性。两组患者治疗前后平均血糖、治疗前后CO2CP的变化比较均有显著性(P<0.01)，但两组间平均血糖、CO2CP的变化均无明显差异(P>0.05)。

　　两组患者血糖达标时间比较，差异无显著性(P>0.05);平均每日胰岛素用量CSII组较CVⅡ组明显减少，差异有显著性(P<0.05);CSII组较CVⅡ组低血糖发生率亦明显降低，差异有显著性(P<0.05);与CVⅡ组比较，CSII组血酮及尿酮体转阴时间明显缩短，差异有显著性(P<0.01)。

　　讨论

　　1.糖尿病酮症酸中毒及其治疗方法 DKA是糖尿病的一种危重急性并发症，严重危害着糖尿病病人的生命，特别是1型糖尿病，其发病率更高。其发生的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效地利用葡萄糖，而导致血糖显著升高;同时脂肪分解加速而产生酮血症、酮尿症伴代谢性酸中毒及脱水。且伴随着严重的酸碱平衡失调、高血糖、电解质紊乱，常会累及病人的脏器功能及生命[3]，因此，快速控制 DKA 病情尤为重要。CVII治疗是抢救DKA的传统方法，即液体中加入普通胰岛素，按每小时 4～6 u输入，胰岛素剂量根据监测血糖的结果进行调整。本组研究表明使用此方法治疗DKA 时血糖波动幅度大，延长了将血糖控制到理想水平的时间，易致病情反复，酮体转阴所需时间相对较长，从而临床上纠正酮症所需时间也较长，这决定其在治疗过程中所需胰岛素的总用量也较大。胰岛素泵(CSⅡ)治疗是近年来受到国内外广泛认可的一种胰岛素强化治疗较有效手段之一，它可以模拟正常胰腺胰岛素的分泌模式，持续24 h向患者体内输入微量胰岛素，也称基础率，由于餐前设置大剂量，因此它可以短期内有效控制血糖，解除高糖毒性，肝糖原输出维持血糖与正常范围相匹配，外源性胰岛素在体内释放更符合生理性[1]。抢救治疗DKA ，其内部固化的计算机芯片能根据患者机体需要，严格控制和调整胰岛素的输入剂量和时间，经皮下脂肪吸收的胰岛素可以迅速发挥作用，从而纠正糖尿病酮症酸中毒的各种代谢紊乱[4]。我们认为应用CSⅡ治疗DKA具有较常规疗法更快速、安全的特点，且胰岛素总量减少。尽管采用两种方法治疗DKA 均能显著地降低血糖水平，升高血CO2CP，但平均每日胰岛素用量CSII组较CVⅡ组明显减少，差异有显著性。

　　2.CSⅡ可避免夜间晨间低血糖的发生 CVII治疗DKA病人，血糖控制后，夜间及晨间血糖往往又很快回升，影响 DKA 总的疗程，而CSⅡ程序化可以设定夜间胰岛素的输注量，有利于夜间血糖的控制。黎明现象发生时，病人往往还在睡眠中，生长激素和皮质醇分泌引起的高血糖，CSⅡ治疗可设定此段时间的“基础率”，可使血糖降至与糖利用相当的程度，并控制在正常范围，从而有助避免夜间低血糖和黎明现象[5]。因此，胰岛素泵CSII治疗能较为方便地解决这个现象，使血糖达到良好控制的同时，减少了低血糖的发生率。正是其能有效的控制血糖，迅速纠正代谢紊乱，使得 DKA 病人总疗程较常规疗法明显缩短。研究还表明，使用CSII治疗不仅能有效控制高血糖，而且还能在治疗期间避免血糖的异常波动，减少低血糖的发生，本实验的结果也证实了胰岛素泵治疗组低血糖发生率明显低于对照组，其原因可能与药物的动力学有关:①胰岛素总剂量固定时，胰岛素泵能使胰岛素的吸收率变动小，使得胰岛素供给保持良好的可重复性;②能灵活地调整胰岛素基础率，减少低血糖高发期间的胰岛素基础输注。CSII治疗组血酮体、尿酮体恢复时间明显缩短，与CVII相比，在统计学上有显著性差异，且尿酮体转阴后，较少反复出现阳性，这可能与胰岛素泵的应用模拟了人生理胰岛素的分泌，有效纠正游离脂肪酸代谢紊乱，抑制酮体生成，使各种胰岛素拮抗激素(生长激素、胰高血糖素、皮质醇) 恢复正常有关。由于CSⅡ治疗可根据监测血糖的结果，及时、精细的调整胰岛素用量，使得血糖浓度平稳下降，缩短了血糖达标时间，明显的降低了低血糖的发生率，进一步说明采用此方法可使胰岛素用量减少，酮体转阴快，特别是对体内酸性代谢产物的调节起到更有效的作用有利于代谢紊乱的纠正，使病情稳定，不易复发。

　　3.CSⅡ治疗DKA的优点及注意问题 经总结经验我们认为，CSII治疗DKA方面有如下优点[6]: ①改变胰岛素给药方式，减少输注量，最大限度减少心力衰竭发生的可能性。②维持相对稳定的血中胰岛素浓度，缩短血糖达标时间，更易获得稳定的血糖控制。血糖变异性小、低血糖发生频率低，减少酮症复发几率。③胰岛素泵小巧、携带方便、使用灵活、痛苦小，患者易于接受，依从性好。另外，CSII输注胰岛素的方式较为符合生理状况，CSII只使用常规(普通短效)胰岛素，与中效(NPH)或长效胰岛素(Lente)相比，在吸收方面有更大的预见性，吸收变异小、减少发生严重低血糖的危险，从而更快更有效地将24 h血糖控制到接近正常水平，减少糖尿病慢性并发症的发生，提高了病人的生活质量。通过两种不同胰岛素给药方法治疗DKA的临床疗效比较，发现CSⅡ比传统CVⅡ治疗效果更理想，能更平稳控制血糖，抑制酮体生成，缩短血糖转阴时间，更快纠正糖代谢紊乱，且减少胰岛素用量及低血糖的发生率。说明CSⅡ为治疗DKA提供了一种新的、更安全、有效、方便、灵活的治疗手段。但值得注意的是在发生重症DKA 时，由于血糖浓度高，大量水分由尿中排出，易发生严重的循环障碍，使皮下组织的循环受到影响，从而影响胰岛素的吸收。同时皮下注射较静脉输注起效要慢半小时，不利于酮症酸中毒的纠正，所以对重症DKA 尚不适合采用胰岛素泵的治疗。

　　【参考文献】

　　[1]胡仁明.内分泌代谢病临床新技术[M].北京:人民军医出版社，2002，535.

　　[2]Melki V，Renard E，Lassmann-Vague V，et al.Improvement of HbA1c and blood glucose stability in IDDM patients treated with lispro insulin analog in external pumps[J].Diabetes Care，1998，21:977.

　　[3]Home PD，Capaldo B，Burrin JM，et al.A crossover comparison of continuus subcutaneous insulin infusion (CSII) against multiple insulin injection in IDDM subjects;Improved control with CSII[J].Diabetes Care，1982，5:466.

　　[4]De Vries JH，Snoek FJ，Kostense PJ，et al. A randomized trial of continuous subcutaneous insulin infusion and intensive injection therapy in type ldiahetes for patients with long-standing poor glyce mic control[J].Diabetes Care，2002，25:2074.

　　[5]彭新华，杨文英. 胰岛素泵在糖尿病治疗中的作用[J].国外医学. 内分泌分册，2001，21(1):22-24.

　　[6]Plotnick L P，Clark LM，B rancati FL，et al.Safety and effectiveness of insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes[J].D iabetes Care，2003，26 (4): 1142-1146.