来得时联合普通胰岛素强化治疗初发2型糖尿病疗效观察

　　作者：张爱鸣,厉钗微　　作者单位：浙江省温州市中西医结合医院;温州医学院 温州 325000

　　【摘要】目的：探讨早期胰岛素强化治疗初发2型糖尿病方案的优劣。方法：对2006年1月～2009年6月住院初发2型糖尿病患者90例进行回顾分析。空腹血糖(FBG)≥11.1mmol/L,HBA1C≥9.0%。根据当时采用的不同的胰岛素治疗方案,分成A、B、C三组。A组采用来得时联合普通胰岛素治疗，B组采用诺和灵N联合普通胰岛素治疗，C组采用预混胰岛素(诺和灵50R或30R)治疗。三组均在胰岛素治疗基础上，同时应用阿卡波糖、二甲双胍，不用促胰岛素分泌剂。比较三组降糖效果、血糖控制时间、胰岛素总量及低血糖发生率。结果：三组均显示明显的降糖效果，其中以A组来得时联合普通胰岛素治疗方案最优，血糖达标时间最短，胰岛素用量最少，低血糖发生率最低。结论：初发2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗中，来得时联合普通胰岛素能更有效地控制血糖水平，降低高糖毒性，减少胰岛素抵抗，促使胰岛β细胞功能恢复。

　　【关键词】 初发2型糖尿病 来得时 胰岛素强化治疗

　　Abstract Objective:To investigate the effect of early intensive insuline treatment on newly diagnosed type 2 diabetic mellitus.Methods:A total of 90 patients with newly diagnosed type 2 diabetic mellitus in the hospital from January 2006 to June 2009 were retrospectively analyzed.The diagnosis was made with fasting blood glucose ≥11.1 mmol/L and HBA1C≥9.0%.The patients were divided into 3 groups according to different drugs added to insulin: insulin garline injection(Group A),Novolin(Group B),and Novolin 50R or 30R(Group C).All groups were coadministered with acarbose and metformin and no drug was used to promote insulin secretion.Blood glucose,time to glucose baseline,total dosage of insulin,and hypoglycemia were compared between the 3 groups.Results:The level of blood glucose was markedly reduced in all groups.Group A achieved the least time to reach normal blood glucose,the least dosage of insulin,and the lowest incidence of hypoglycemia.Conclusion:Intensive protocol with insulin and insulin garline injection has better effects on managing blood glucose,reducing insulin resistance,and promoting islet β cell function.

　　Key words newly diagnosed type 2 diabetic mellitus insulin garline injection intensive insulin treatment

　　无论1型糖尿病或是2型糖尿病,高血糖的持续存在均加重胰岛β细胞功能的破坏与胰岛素的抵抗，即所谓的高糖毒性[1]。传统的阶梯式治疗模式对较重的初发2型糖尿病患者(FBG≥11.1mmol/L)不能较快而有效地纠正高血糖。近年研究显示，对初发2型糖尿病患者早期使用胰岛素治疗，可在短时间内控制血糖，胰岛β细胞功能得到最大程度的恢复，从而缓解糖尿病病情，且能产生代谢记忆效应[2,3]。目前，胰岛素泵治疗是强化治疗的主要手段之一，且疗效肯定，低血糖风险低。但因其费用昂贵，部分患者不能承受。本研究旨在探讨疗效确定、费用更低的早期胰岛素强化治疗方案，现报道如下。

　　1 临床资料

　　回顾分析我院2006年1月～2009年6月期间住院的初发2型糖尿病患者,从中筛选90例。初发糖尿病诊断符合1999年WHO的糖尿病诊断标准。排除合并各种严重肝肾功能不全及心功能不全、感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷或其他应激因素者。空腹血糖(FBG)≥11.1mmol/L,HbA1c≥9.0%。其中男53 例，女 37例。根据胰岛素使用情况分为A、B、C三组，三组患者年龄、性别、体重指数、初始空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2 方法

　　A组予来得时睡前皮下注射，普通胰岛素三餐前皮下注射治疗。来得时的初始剂量为全天剂量的40%。B组予诺和灵N睡前皮下注射，普通胰岛素三餐前注射。诺和灵N的初始剂量为全天剂量的30%。C组予预混胰岛素诺和灵50R或30R于早、晚餐前半小时各皮下注射1次。三组初始胰岛素剂量均为0.5U/kg,然后根据三餐前、三餐后2小时血糖及夜间10点血糖情况及时调整。三组均在胰岛素治疗的基础上，同时应用阿卡波糖、二甲双胍，不用促胰岛素分泌剂。三组患者出院时均为预混胰岛素治疗。血糖达标要求：FBG≤7.0mmol/L,PBG≤10.0mmol/L。

　　观察指标：治疗前后空腹血糖及餐后二小时血糖;达到血糖控制标准的时间;发生可察觉的低血糖的次数;血糖达标时一天中最高最低值的差值。

　　统计学方法：计量资料以(±s)表示。采用t检验，计数资料采用χ2检验。数据采用SPSS13.0软件包处理。

　　3 结 果

　　3.1 三组降血糖疗效比较

　　经胰岛素强化治疗后,三组患者FBG及2hPBG均得到明显控制,治疗前后比较，差异均有统计学意义(P<0.01)

　　3.2 三组血糖达标时间及低血糖发生率比较

　　将三组患者血糖达标所用的时间进行两两比较。其中A组达标时间最短,B组次之,C组时间最长,组间比较，差异均有统计学意义，P均<0.05。部分C组患者因血糖控制不佳,改用A或B方案。三组低血糖发生率比较,A组发生低血糖风险最低,与B、C组两两比较，差异均有统计学意义，而B、C两组间无统计学意义(P>0.05)，见表3。表3 三组患者血糖达标时间、胰岛素用量、

　　3.3 血糖波动比较

　　每天最高血糖值与最低血糖值的差值为血糖波动范围。三组患者血糖达标时，A组血糖波动值5.2±1.7mmol/L，B组血糖波动值8.4±2.4mmol/L，C组血糖波动值9.3±2.8mmol/L。A组血糖波动明显小于B、C组(P<0.05)。

　　4 讨 论

　　DCCT和UKPDS等大型临床研究证实，糖尿病早期强化治疗可以显著减少糖尿病慢性并发症。在我国，胰岛素的治疗往往延后，尤其是初发的糖尿病患者。

　　胰岛β细胞功能衰竭是2型糖尿病发病的中心环节，最近研究表明，早期胰岛素分泌功能对维持正常血糖稳态至关重要。而贯穿糖尿病病程的胰岛素抵抗及糖毒性、脂毒性对胰岛β细胞的不断损伤导致了β细胞功能的进行性衰退。而糖尿病发病早期，尽快解除高糖毒性使胰岛细胞得到休息，改善早期胰岛素分泌缺陷，成为糖尿病治疗的重点[4]。

　　在胰岛素强化治疗方案中，CSII(胰岛素泵)的治疗因为其更接近生理的胰岛素分泌模式，疗效肯定，成为首选。但是因其费用较贵，使其应用受到很大限制。而1天多次的皮下胰岛素注射是1987年美国DCCT研究中建议的治疗方案。它是指在保证饮食控制与运动疗法的基础上,1天3次或是3次以上的皮下注射胰岛素治疗方案,从而使血糖短期内得到满意控制,逆转高血糖的毒性作用。在来得时问世之前,对于基础胰岛素的补充主要是通过睡前皮下注射中效胰岛素来实现,虽然中效胰岛素与甘精胰岛素(来得时)降低空腹血糖和糖化血红蛋白的疗效没有显著差别,但由于中效胰岛素作用时间短且存在吸收高峰,白天与夜间均易发生低血糖。来得时(Glargine)是利用重组DNA技术生产的一种新型人胰岛素类似物,是持续24小时作用的长效胰岛素，皮下注射后在机体的中性环境下形成颗粒,并缓慢由六聚体分解为二聚体、单聚体吸收,从而产生维持24小时、平稳、无峰值的降糖作用[5]。基础胰岛素替代治疗的目的是维持24小时接近生理状态下的胰岛素浓度，能控制夜间高血糖和黎明现象，而不增加低血糖的风险[6]。

　　本研究结果显示，三组胰岛素治疗均显示出很好的降糖效果。但血糖达标时间、低血糖发生率及血糖的波动情况，来得时联合普通胰岛素组优势明显。同时发现，在治疗过程中，达目标血糖时胰岛素用量较大，而治疗结束时胰岛素用量明显减少，差异有统计学意义。这种现象与之前的研究结果吻合[7,8]。此与高糖毒性的解除，使得胰岛β细胞功能的改善和机体对胰岛素敏感性的增加有关。所以，对于初发2型糖尿病患者应当尽早进行胰岛素强化治疗。来得时联合普通胰岛素治疗疗效肯定，费用较低，低血糖发生率低，血糖更平稳，值得推荐。

　　【参考文献】

　　1 Poitout V,Robertson RP.Secondary betacell failure in type 2 diabetesa convergence of glucotoxicity and lipotoxicity Endocrinology，2002,143:339342

　　2 Colagiuri S,Cull CA,Holman RR,UKPDS Group.Are lower fasting plasma glucose levels at diagnosis of type 2 diabetes associated with improved outcomes?UK Prospective Diabetes Study 61.Diabetes Care,2002,25:14101417

　　3 UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33).Lancet,1998,352:837853

　　4 刘娟,李延军.早期胰岛素强化治疗在糖尿病治疗中的地位.新医学,2006,(3):144145

　　5 程伟.长效胰岛素类似物的临床研究进展.国外医学内分泌分册,2003,23(4):237

　　6 Lepore M,Pampanelli S,Fanell C,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of longacting human insulin analog glargine.NPH insulin and uhralente human insulin and continous subeutaneous infusion of ins.Diabetes,2000,49(12):21422148

　　7 Edmond A,Ryan MD.Short2term intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diatetes.Diabetes Care,2004,27(5):10281032

　　8 乔文颖，朱本章.短期强化胰岛素治疗对高血糖毒性作用的影响.中华内分泌代谢杂志,2003,19(6):453454