糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎24例临床分析

　　作者：郭旭武,陈楚鹏,王良玉,郑永平　　作者单位：广东省汕头市中心医院，广东汕头 515031

　　【摘要】目的：了解糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的临床特点，提高对糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的诊断及治疗的认识。方法：回顾性分析我院自2002年至2007年诊治的298例糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料，总结糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的临床特点。结果：本组糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎24例(8.1%)。结论：糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎时病情严重，但易引起漏诊、误诊，临床上应重视。

　　【关键词】 糖尿病酮症酸中毒;急性胰腺炎

　　Abstract：Objective: To understand the clinical characteristic of diabetic ketoacidosis complicating with acute pancreatitis,and to raise the recognition of diagnosis and treatment in diabetic ketoacidosis complicating acute pancreatitis. Method: We retrospectively analysed the clinical data of 298 patients diagnosed diabetic ketoacidosis complicating with acute pancreatitis from 2002 to 2007 in our hospital , then summarized the clinical characteristic of diabetic ketoacidosis complicating with acute pancreatitis. Result: There were 24 cases with diabetic ketoacidosis complicating with acute pancreatitis(8.1%). Conclusion:The condition of diabetic ketoacidosis complicating acute pancreatitis is very serious and easily missed diagnosed and misdiagnosed, it need be thought highly.

　　Key words：Diabetic ketoacidosis; Acute pancreatitis

　　糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis)是糖尿病常见的急性代谢并发症，其临床表现除口干、多饮、多尿加重、脱水严重外，常伴有上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，若并急性胰腺炎时，由于两者的临床表现重叠，极易使急性胰腺炎漏诊、误诊。现将我院自2002年至2007年诊治的298例糖尿病酮症酸中毒中24例合并急性胰腺炎患者进行分析讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 诊断标准

　　1.1.1 糖尿病诊断按1997年WHO诊断。

　　1.1.2 糖尿病酮症酸中毒诊断标准[1]：①血糖>14mmol/L;②血pH<7.35;③HCO3-降低;④阴离子间隙增加;⑤血酮或尿酮阳性。

　　1.1.3 急性胰腺炎的诊断标准[2]：①急性上腹部疼痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征;②血、尿或腹水中的胰淀粉酶升高;③影像学检查(B超、CT)或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的改变。具有含第一项在内的2项以上标准并排除其他急腹症者即可确诊。

　　1.2 一般资料:本组共24例患者，其中男15例，女9例，年龄24～63岁，平均27岁。其中I型糖尿病5例，II型糖尿病19例。

　　1.3 临床表现:24例均有口干、多饮、多尿加重、脱水严重，腹痛伴上腹压痛、腹膜刺激征23(95.8%)例，恶心、呕吐22(91.7%)例，发热6(25.0%)例，腹胀3(12.5%)例，腹水2(8.3%)例，全身黄染2(8.3%)例，神志不清1(4.2%)例，低血压或休克2(8.3%)例,Cullen征1(4.2%)例。

　　1.4 实验室检查:随机静脉血糖17.3～34.5 mmol/L，pH7.005～7.27,血钾2.8～5.6 mmol/L，血钠126～135 mmol/L ，血氯89～101 mmol/L ，二氧化碳结合力6.3～14.3 mmol/L，尿素氮4.7～28.6 mmol /L。尿糖为++～++++，尿酮++～++++，血淀粉酶为550～1250单位，血甘油三脂升高20(83.3%)例(6.6～13.6 mmol/L)。CT扫描显示胰腺增大20(83.3%)例，坏死2(8.3%)例。腹部B超示：胆石症5(20.8%)例，脂肪肝5(20.8%)例，胸片示合并肺部感染7(29.2%)例。

　　1.5 治疗与转归:全部病例确诊后均予禁食、补液、持续小剂量胰岛素静脉滴注、抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶的活性、改善胰腺的血液循环、控制感染、纠正电解质紊乱等治疗，严重时予生长抑素。22例痊愈，血淀粉酶约在10d内恢复正常。2例确诊为急性坏死性胰腺炎抢救无效死亡。

　　2 讨论

　　糖尿病酮症酸中毒是糖尿病常见的急性代谢并发症。常因I型糖尿病存在而减量或停用胰岛素，或II型糖尿病在严重感染、外伤、手术等应激状态下而诱发。糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎发生率为10%～15%[3]，本组病例为8.1%。糖尿病酮症酸中毒和急性胰腺炎均为内科急症，两者合并时更为严重，由于两者的临床表现重叠，极易漏诊、误诊。急性胰腺炎的临床表现包括：腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、低血压或休克;多数有中上腹压痛、腹胀，少数病例有腹水、肠梗阻、Cullen征等。急性胰腺炎早期，血清淀粉酶可达到正常值3～5倍以上[2]，但淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重，严重出血性胰腺炎的淀粉酶可以正常或低于正常;高脂血症亦可使血淀粉酶在急性胰腺炎时升高不明显甚至不升高[4]。而淀粉酶的升高在糖尿病酮症酸中毒者也不具有特异性，约有79%的糖尿病酮症酸中毒病人可有血淀粉酶不同程度升高，其中48%为胰腺型，这种升高可能与高渗透压和低灌注时对胰腺造成损害有关[1];也可能因伴有唾液淀粉酶的增高，肾脏对淀粉酶的清除下降，以及由于神经和代谢紊乱导致从胰腺腺泡渗漏到循环的淀粉酶增加[5]。糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的可能因素：①糖尿病常存在脂代谢紊乱，尤其在糖尿病酮症酸中毒时，由于胰岛素作用不足，以及各种升糖激素的增加，使脂肪分解加速，利用慢，甘油三脂明显升高甚至产生乳糜血，而高甘油三脂也是促发急性胰腺炎的原因[6];据文献报道[1]：糖尿病酮症酸中毒中有10%合并严重高甘油三脂血症(甘油三脂﹥11.3mmol/L)，每15例严重高甘油三脂血症患者中，就有1例发生胰腺炎。②糖尿病酮症酸中毒时，因机体细胞内、外脱水，血液粘稠，导致胰液粘稠，可阻塞胰管，引起急性胰腺炎[7]。③糖尿病患者中高胆固醇血症、高甘油三脂血症较多，发生胆石症机会较高[2]，糖尿病酮症酸中毒时易合并感染，可诱发急性胰腺炎。④糖尿病酮症酸中毒时病人可因反复呕吐造成十二指肠内压力增高，引起肝壶腹部括约肌松弛，十二指肠液反流入胰腺引起炎症。

　　同时，糖尿病酮症酸中毒时病人常伴有上腹痛、恶心呕吐等消化道症状，有的甚至为糖尿病酮症酸中毒的首要表现，有报道5.4%糖尿病酮症酸中毒以腹痛为首发表现[8]，因而易忽略胰腺损伤的存在。糖尿病酮症酸中毒发生腹痛的原因详细机制尚未明确，国内报道与高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱、胃肠植物神经功能障碍等多种因素有关[8,9]。

　　确诊为糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的患者应积极给予禁食、补液、持续小剂量胰岛素静脉滴注、抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶的活性、改善胰腺的血液循环、控制感染、纠正电解质紊乱等治疗，严重时予生长抑素，同时解除病因。本组病人中除2例确诊为急性坏死性胰腺炎的病例抢救无效死亡外，余均痊愈出院。血淀粉酶约在10d内恢复正常。糖尿病酮症酸中毒时患者由于严重脱水、口干，往往要大量饮水，酮症纠正后即恢复进食，而合并急性胰腺炎时会导致病情加重[10]。所以，糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎的早期诊断和及时治疗对病人的预后意义重大。通过上面讨论，应注意以下几点：①对糖尿病酮症酸中毒合并高甘油三脂血症应注意排除急性胰腺炎的存在;②对伴有腹痛和淀粉酶升高的糖尿病酮症酸中毒患者，应予检查腹部CT和脂肪酸;③当糖尿病酮症酸中毒经治疗酮体消失后仍有腹痛、恶心、呕吐时，应考虑合并急性胰腺炎;④糖尿病酮症酸中毒合并明显腹胀、黄疸时应注意排除急性胰腺炎的存在。⑤糖尿病酮症酸中毒合并多脏器功能衰竭，也应注意排除急性胰腺炎的存在。这样才能避免漏诊、误诊，使病人得到及时诊治，减少死亡率。

　　【参考文献】

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