谈胰岛素在Ⅱ型糖尿病治疗中的优势
发表时间：2011-09-15 浏览次数：435次
作者：樊立坤 作者单位：四平市疾病预防控制中心 136000
【关键词】 胰岛素 Ⅱ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病的传统治疗方案是从生活方式干预开始，继而口服一种降糖药到多种降糖药联合，最终使用胰岛素的逐步递增方法。长久以来，由于对胰岛素的使用存在认识差异，许多病人宁可血糖长期控制不好，也不愿意使用胰岛素，白白错失了应用胰岛素的最佳时机，从而导致并发症的提前出现，而这些并发症完全可以通过早期应用胰岛素来减少或者避免。 近年来，随着循征医学的发展以及对Ⅱ型糖尿病发病机理的深入研究，人们逐渐认识到：以往那种把胰岛素视为口服降糖药完全失效后的最终手段或者是病情严重恶化后的无奈之举是消极的、不可取的，Ⅱ型糖尿病病人早期应用胰岛素不仅安全，而且益处多多。下面是对Ⅱ型糖尿病应用胰岛素的一些优势。
一、保护和改善胰岛功能 。目前认为，2型糖尿病的主要发病机制是胰岛素抵抗(IR)和胰岛β细胞功能缺陷，而β细胞功能下降，导致对胰岛素抵抗的失代偿则是2型糖尿病发病的必要条件。事实上，早在2型糖尿病前期就已经有胰岛β细胞功能减低，随着病程的延长，β细胞功能将进一步下降，这在很大程度上是由于高血糖和脂代谢紊乱对胰岛β细胞和胰岛素作用的靶器官(如肝脏、骨骼肌、脂肪组织等)产生毒性作用，导致β细胞功能降低和胰岛素抵抗加重的结果，也即我们常说的“糖毒性”和“脂毒性”作用。许多研究显示：对2型糖尿病患者早期应用胰岛素可以消除“糖毒性”和“脂毒性”，保护和改善胰岛分泌功能，减轻胰岛β细胞的负担，延缓β细胞的衰竭和糖尿病自然病程的发展。另外，还可使对磺脲类药物继发性失效者重新恢复对药物的敏感性。
二、改善胰岛素抵抗 。越来越多的研究证实，长期高血糖可以加重IR。国外学者作过观察试验：选择14例使用磺脲类药物失效的2型糖尿病加用甘精胰岛素治疗，用正常血糖钳夹技术发现，治疗前后，病人的胰岛素敏感性有显著增加。迄今为止，临床上并没有证据显示应用胰岛素可以加剧胰岛素抵抗，恰恰相反，2型糖尿病患者经过胰岛素治疗后能够增加外周组织对胰岛素敏感性。
三、恢复第一时相胰岛素分泌 。正常人在葡萄糖刺激之后产生“双相”胰岛素应答，即在葡萄糖水平升高之后的1～3分钟，胰岛素立即开始升高(第一时相分泌)，在刺激后的6～10分钟降至基线水平，然后再次逐渐升高(第二时相)。第一时相的胰岛素分泌对维持糖耐量正常、控制餐后血糖升高具有重要作用。2型糖尿病β细胞功能缺陷最初表现为胰岛素分泌第一时相消失，在静脉输注葡萄糖时，“剂量——效应曲线”平坦，无胰岛素的急尖峰分泌;随着病程的延长，β细胞功能逐渐衰竭，胰岛素分泌第二时相曲线也越来越低平，胰岛素分泌量严重不足，最后出现胰岛β细胞功能丧失。在糖尿病早期，β细胞功能损害是可逆的，通过早期严格的血糖控制，可以改善胰岛分泌功能并重新恢复胰岛素第一时相分泌。1997年，有人对新诊断的2型糖尿病患者用胰岛素泵强化治疗两周，然后停药，结果使血糖恢复了正常，仅通过饮食控制就可使血糖维持正常达数年之久，证实短期胰岛素强化治疗可以使受损的胰岛功能逆转。近年来，国内也进行了一些类似的研究，得出的结论基本相同。基于上述原因，在2型糖尿病早期使用胰岛素逐渐被广泛认同，一些国外糖尿病专家甚至提倡：初诊糖尿病病人经饮食与运动治疗失败后，即应采取严格的胰岛素治疗，尽量保持剩余β细胞的功能并改善长期的血糖控制。
四、减少慢性并发症的发生 。长期高血糖与糖尿病的慢性并发症密切相关。流行病学分析发现，HbA1C每增加1%，心梗的危险性增加14%，卒中的危险性增加12%，充血性心衰的危险性增加16%。有研究认为，胰岛素强化治疗，可以显著降低1型糖尿病患者微血管并发症的危险性。有研究证实，对2型糖尿病病人进行早期强化治疗，同样可以显著减少慢性微血管并发症的发生、发展。因此，尽管糖尿病无法根治，但通过对2型糖尿病病人尽早实施胰岛素治疗，可使血糖长期严格控制达标，大大减少糖尿病慢性并发症(尤其是微血管并发症)的发生率。
五、不增加心血管事件的发生率。过去的部分观察性研究提示：高胰岛素血症与动脉粥样硬化有关，胰岛素治疗可能会加速动脉硬化，增加心血管疾病的危险性，但这种观点缺乏有说服力的循证医学证据。事实上，内源性高胰岛素血症是胰岛素抵抗的反应，而胰岛素抵抗才是动脉硬化的危险因子。有研究显示，胰岛素强化治疗非但没有增加心血管事件(如心梗、中风)的发生率，相反有一定程度下降(尽管没达到显著的统计学意义标准)，另外，致死性和非致死性心梗及卒中的发生率下降达16%。由此证明，给予适量的胰岛素治疗，有利于维持正常的糖代谢和脂代谢，改善胰岛素抵抗，对心血管具有保护作用。
六、胰岛素与体重增加 。应用胰岛素可以引起体重增加，而肥胖被认为是胰岛素抵抗中的主要因素，但这并不能成为临床应用胰岛素的障碍。因为，这个问题不难解决，只需将胰岛素与二甲双胍联用，就能避免体重明显增加，同时又使血糖得到良好控制。
胰岛素治疗有助于纠正糖代谢紊乱和脂代谢紊乱，改善胰岛素抵抗和胰岛功能，使血糖的长期控制达标，减少糖尿病各种慢性并发症的发生率。因此，在2型糖尿病患者中应较以往更早地进行胰岛素治疗已成为当今医学专家的共识。
