2型糖尿病患者昼夜血压节律异常对左心室结构及功能的影响

　　作者：李玢,张志华,卫玉年,王进华,扬卫红　　作者单位：201411 上海市奉贤区奉城医院内科

　　【摘要】 目的 研究2型糖尿病(DM)患者昼夜血压节律对左心室结构和功能的影响。方法 将138名患者分为DM组及DM+原发性高血压(EH)2组，根据夜间血压下降率再各分为非杓型(<10%)及杓型(≥10%)2个亚组，进行24小时动态血压监测和超声心动图检查。结果 DM组近半数存在昼夜血压节律异常，DMEH组57.14%存在昼夜血压节律异常;相关分析表明：DM组左心室重量和血压节律相关(P<0.05～0.01)，DM+EH组左心室重量和24h收缩压及血压节律相关(P<0.05);无论是DM组还是DM+EH组非杓型亚组左心室舒张功能明显下降(P<0.0005～0.05)，收缩功能变化不明显(P>0.05)。结论 无论DM组或DM+EH组非杓型亚组者更易导致左心室肥厚及左心室舒张功能异常，但与血压及血压周期的相关性并不完全一致，可能与2组患者体液及压力因素在左心室结构和功能中的作用各不相同有关。

　　【关键词】 2型糖尿病,动态血压监测,昼夜节律,左心室结构与功能

　　Abstract Objective To investigate the influence of abnormal circadian rhythm of blood pressure on left ventricular structure and function in patients with type 2 diabetes melitus. Methods One hundred and thirty-eight patients were divided into type 2 DM, or hypertensive DM group,which were divided into two sub-groups (<10% into nondipper sub-group,≥10% into dipper sub-group)according to their decreasing rate in night.Color Doppler echocardiogram and 24h ambulatory blood pressure were observed in all patients. Results Abnormal circadian rhythm existed in near half of DM,and 57.14% of hypertensive DM. By regression analysis ,left ventricular mass(LVM) was related to circadian rhythm in DM (P<0.05～0.01)，but LVM and 24hSBP were related to Circadian rhythm in hypertensive DM (p<0.05). Left ventricular diastolic function decreased significantly (P<0.0005～0.05), but left ventricular systolic function had no significant change (P>0.05) in nondipper sub-group in DM or hypertensive DM. Conclusion Nondipper sub-group in DM or hypertensive DM could induce the change of left ventricular diastolic dysfunction and left ventricular hypertrophy, but they were not always correlated with SBP and Circadian rhythm , which may be associated with different damage of left ventricular structure and function by body fluid and blood pressure.

　　Key words Type 2 diabetes mellitus;Ambulatory blood pressure monitoring;Circadian rhythm;Left ventricular structure and function

　　据报道糖尿病(DM)患者近半数存在有昼夜血压节律紊乱[1]，夜间血压下降幅度减小，甚至夜间血压反而增高，势必加重左心室压力负荷，进而导致左心室结构和功能的改变。目前国内对高血压合并糖尿病患者血压节律紊乱对左心室结构和功能影响的研究比较多，但对非高血压性糖尿病患者血压节律紊乱对左心室结构和功能影响的研究尚少，目前有学者认为：糖尿病左心室结构和功能异常，可能与血压昼夜节律紊乱有关[1]，本试验旨在证实上述观点，同时强调对2型糖尿病伴高血压患者的积极干预以及非高血压患者血压节律改变对左心室结构和功能影响的早期发现，及时干预，可减少心血管并发症，进而提高病人的生存质量，减少病人的经济负担，具有一定的社会效益。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 2004年5月至2007年5月我院收治的2型DM患者138例，其中男52例，女86例，年龄62.55±10.87岁，病程4.24±3.49年;均符合WHO1999年诊断标准，并排除1型糖尿病、继发性糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病、心房纤颤及其他严重器质性病变者。原发性高血压(EH)按WHO1999年诊断标准，并排除继发性高血压。根据有无EH将DM患者分为两组，即DM组68例，DM+EH组70例。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 一般状况检查 患者入院后用标准方法检测血压、入院即刻随机血糖、空腹血脂、身高、体重、计算体重指数(BMI)=体重/身高2 及体表面积(BAS)(m2)[0.0061H+0.128W]-0.1529。

　　1.2.2 动态血压监测 采用国产无创便携式动态血压检测仪(BIOX-2300型)自动充气每30分钟一次监测24小时血压、心率。每日6：00～22：00定为白昼血压，22：01～5：59定为夜间血压，有效血压监测次数在80%以上。血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(日间血压平均值-夜间血压平均值)/日间血压平均值，以<10%为血压昼夜节律异常，≥10%为血压昼夜节律正常，据此将高血压与非高血压两组再细分为血压节律异常(非杓型)及血压节律正常(杓型)2个亚组。

　　1.2.3 超声心动检查 美国产LOGIQ400CL型彩色多普勒超声心动仪，探头频率采用2.5MHz，患者取左心室长轴切面，探测舒张末期左心室内径(LVDd)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(PWT)，以Devereux公式计算出左心室重量(LVM)和左心室重量指数(LVMI)，LVM(g)=1.04×[LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3]-13.6，LVMI(g/m2)=LVM/BAS。用Teishholtz校正公式计算出每搏量(SV)=EDV-ESV，心输出量(CO)=SV×HR，心脏指数(CI)=CO/BAS，左心室短轴缩短率(FS)=(LVDd-LVDs)/LVDd，左心室射血分数(EF)=SV/EDV。左心室舒张功能测量二尖瓣舒张早期血流峰值(VE)，心房收缩期血流峰值(VA)及二者比值(E/A)。 以上数据均测量4个心动周期，取平均值。

　　1.2.4 统计方法 采用SPSS12.0统计软件分析。计量资料比较用方差分析或t检验;计数资料比较用卡方检验，变量之间的相关性采用相关分析。两组间比较用t检验，所有数据x2±s表示，P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 患者一般情况 昼夜血压节律异常者DM组占48.53%，DM+EH组占57.14%。4亚组间患者病程、年龄、性别、BMI、随机血糖以及心率均无显著差别(P>0.05)。无论DM组或DM+EH组其非杓型亚组夜间SBP及夜间DBP明显高于杓型亚组(P<0.0005～0.001)，夜间血压下降率则明显降低(P<0.0001)。不同组别相同亚组间比较：DM+EH组杓型亚组及非杓型亚组血压均明显高于对照组(P<0.0001)，杓型亚组夜间DBP下降率及非杓型亚组夜间SP及DBP下降率均明显低于对照组(P<0.0001～0.005)。

　　2.2 心脏结构功能变化 DM组亚组间比较:结构参数方面非杓型亚组LVM、LVMI明显高于对照组(P<0.05)，收缩功能参数单纯FS降低(P<0.05)，舒张功能方面以VE减少明显，相应E/A比值也明显下降(P≤0.0005)。DM+EH组亚组间比较：非杓型亚组除LVDd外其余结构参数均明显高于对照组有显著差异(P<0.005～0.05)，收缩功能参数单纯FS比较有差异(P<0.05)，舒张功能参数VA增高, VE 则明显降低(P<0.05)。不同组别相同亚组间比较：DM+EH组杓型及非杓型亚组心肌肥厚程度均明显高于对照组(P<0.0001～0.05)，收缩功能杓型亚组以EF及SV下降明显(P<0.05及P<0.005)，非杓型亚组以FS 、EF下降明显(P<0.05)，舒张功能无论杓型及非杓型组均较对照组有明显差异(P<0.0001～P<0.05);且随着血压的增高左心室肥厚程度及左心室舒张功能受损程度加重，左心室收缩功能以EF值为代表亦有不同程度下降。

　　2.3 左心室重量与动态血压及血压节律的关系 DM+EH组左心室重量和24h收缩压及血压节律(包括SBP与DBP下降率)相关(γ分别为0.326、0.379、0.329，P<0.05);DM组左心室重量和血压节律相关，其中与SBP下降节律相关(γ=0.519，P<0.01)，与DBP下降节律相关(γ=0.351，P<0.05)。

　　2.4 左心室舒张功能及收缩功能与血压及血压节律的关系 DM组左心舒张功能异常患者(24例)夜间血压下降率明显低于左心舒张功能正常患者(44例)：夜间SBP下降率分别为4.59±2.71 mmHg vs 12.92±2.66mmHg(P<0.05),夜间DBP下降率4.92±2.84mmHg vs 13.97±2.76mmHg(P<0.05); DM+EH组左心室舒张功能异常者(29例)24h收缩压显著高于左心室舒张功能正常者(41例)，夜间血压下降率显著降低：24h收缩压分别为 169.37±15.22mmHg vs 142.29±14.97mmHg(P<0.0001), 夜间SBP下降率分别为7.97±2.49mmHg vs 10.13±2.34mmHg(P<0.0005),夜间DBP下降率分别为7.14±2.35mmHg vs 12.02±2.58mmHg(P<0.0001)。无论DM组或DM+EH组左心室舒张功能正常患者和异常患者的全天舒张压无显著差异(P>0.05); 左心室的收缩功能正常患者和异常患者比较，24h动态血压和血压节律无显著差异(P>0.05)。

　　3 讨论

　　糖尿病是心血管疾病的等危症目前已达到共识，而左心室肥厚是许多心血管疾病的最终病理改变，同时又增加心血管病的发病率和死亡率[2]。近年来，已经认识到了血压周期节律异常是导致左心室肥厚重要的动力学因子[3-4]。动态血压监测是近年发展起来的评价血压变化规律的重要方法，和偶测血压比较，动态血压监测和左心室肥厚以及心血管终点事件有更密切的联系[5-6]。有报道，DM促进左心室重量增加，并且DM和高血压都是促进左心室肥厚的独立危险因素[7-8]，但2型DM合并高血压与单纯2型糖尿病动态血压与血压节律对左心室结构和功能的影响机制不尽相同，其相关性也不完全一致[9]，本研究旨在证实以上观点，揭示单纯2型DM以及2型DM合并EH患者动态血压、昼夜血压节律与左心室结构和功能的关系及相互特点。

　　无论DM组还是DM+EH组非杓型亚组患者夜间血压下降幅度明显减少或消失，夜间平均血压明显高于对照组。因此夜间血压下降率的高低，实际是反映了夜间平均血压的高低。非杓型组高血压患者夜间血压持续增高，生理节奏性波动消失，使心血管系统更长时间处于高水平血压负荷，容易导致和加重左心室肥厚。而单纯DM患者即使没有高血压，仍有48.53%处于非杓型状态，因为无论糖尿病患者是否合并高血压，均存在着交感与副交感神经功能失衡，而夜间副交感神经作用减弱、交感神经功能活跃，结果使患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，儿茶酚胺增多，血管紧张素2能直接刺激心肌细胞;醛固酮使心肌间质增生成纤维细胞生成，胶原量增多，导致心肌肥大。本研究显示无论DM组还是DM+EH组其非杓型亚组左心室重量均明显高于对照组;DM组左心室重量和血压节律相关，DM+EH组左心室重量和24h收缩压及血压节律相关。故对DM合并高血压患者，尤其是非杓型亚组患者，应早期控制血压水平，恢复正常昼夜血压节律，可以明显减轻左心室肥厚程度。对于血压正常的2型DM患者，血压不是导致左心室肥厚的主要因素，因此积极控制神经体液紊乱导致的血压周期紊乱是有效防治左心室肥厚的主要措施。

　　本研究同时显示血压节律对左心室收缩和舒张功能影响是不同的：结果显示无论DM+EH组或DM组其非杓型亚组FS均较杓型组显著减低，而其余无显著变化，说明两组收缩功能差异不明显;而E、A和/或E/A显著差异，表明左心室舒张功能受损严重，说明夜间血压持续增高以及神经体液紊乱容易出现左心室舒张功能异常，其机制可能是持续的血压增高使左心室压力负荷增加，收缩末期左心室残留血容量使左心室压力负荷相应增多，导致左心室舒张末压上升，从而使左房收缩前左室充盈不足(E峰降低)，为了维持恒定及必要的心输出量，心房代偿性收缩加强(A峰升高)，出现早期舒张功能受损。同时由于左心室结构改变、心肌重量增加、耗氧量增加、心肌缺血加重、弹性回伸力减少、局部室壁运动的不协调等因素，进一步导致早期舒张功能障碍。因此有效降低血压，纠正神经体液紊乱，恢复正常的血压节律，对预防早期舒张功能异常有着重要意义。

　　本研究提示，DM+EH组患者左心室肥厚及舒张功能减退程度均较DM组更严重，且左心室收缩功能亦有不同程度下降，强化说明早期控制血压水平、恢复血压节律的重要性。全天收缩压及夜间血压下降率可作为临床糖尿病合并高血压患者心功能受损状况评估的一项指标，同时强调夜间血压下降率作为单纯DM患者评估左心室结构和功能的重要性，对糖尿病非高血压患者都应进行昼夜的血压监测，以便及早发现血压的异常波动和采取积极有效的措施加以控制，对预防和减低心血管疾病的发生率和死亡率有重要意义。

　　【参考文献】

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