糖尿病合并高血压的治疗策略
发表时间：2011-09-08 浏览次数：471次
作者：张彩云 作者单位：中化二建集团医院，山西 太原 030021
【摘要】 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)、钙离子通道阻滞剂(CCB)、噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂均有利于降低糖尿病合并高血压患者的心血管事件和脑卒中的发生率，但也要建立在血压良好控制的基础之上。对于糖尿病合并高血压患者降压最重要的是要达标，即<130/80 mmHg，常需联合使用两种或两种以上的降压药物，而最常用的联合治疗方案是ACEI或ARBs加小剂量的利尿剂和(或)长效的CCB。
【关键词】 糖尿病;高血压;降压药物
糖尿病患者易患高血压，其高血压的患病率高达40%～80%，高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素，显著增加糖尿病患者的病死率。80%的糖尿病患者死于继发大血管合并症[1]。高血压还可以明显促进糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生和发展。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现，对于糖尿病合并高血压患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24%，而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件下降12%，因此，严格控制血压比强化控制血糖更为重要[2]。
美国高血压预防、诊断、评估、和治疗联合委员会第7次报告(JNC7)认为糖尿病合并高血压是降压药物治疗的强制性适应证，而且血压应降至130/80 mmHg以下。以下就糖尿病患者的高血压治疗策略归纳如下。
1 非药物治疗
非药物治疗是糖尿病合并高血压的基础治疗，包括合理膳食(如低盐、低脂饮食)、肥胖者限制热卡摄入，减肥，进行中等强度的运动，体育锻炼(每周至少5次、每次0.5 h以上)，另外还要戒烟、限酒，保持心理平衡，减轻工作压力。
2 降压药物治疗
常用降压药有6类，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs)、钙离子通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂、a受体阻滞剂。
2.1 ACEI和 ARBs ACEI能使血管紧张素II生成减少，ARBs能阻断血管紧张素II与其受体结合，从而均能抑制血管紧张素II的致病作用，使血压降低，同时还可以减轻胰岛素抵抗(IR)，降血脂、防止动脉粥样硬化，减轻和逆转左心室肥厚、改善心功能等。ACEI和 ARBs 能延缓糖尿病肾病的进展、降低蛋白尿，还可以防止糖尿病肾病的发生[3]。因此，JNC7建议糖尿病合并高血压患者伴有蛋白尿时首选ACEI或 ARBs作为基础治疗。使用该药时要注意监测肾功能和血钾水平，如果用药后血肌酐增加35%以上应立即停药。对于严重肾功能不全(血肌酐>300 umol/L)、血钾>5.5 mmol/L、孕妇、严重肾动脉狭窄者禁用。
2.2 CCB 其降压机制为阻止钙离子进入血管平滑肌和心肌细胞内，使血管平滑肌松弛、心肌收缩力下降。可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类包括硝本地平及其缓释片，尼群地平、氨氯地平等，长效二氢吡啶类CCB在防止脑卒中方面还优于ACEI。其降压作用起效迅速，疗效较强，较少有禁忌证，对血脂、血糖代谢无明显影响，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗具有抗动脉粥样硬化作用，对靶器官有保护作用。非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。
2.3 利尿剂 传统观念认为，利尿剂(噻嗪类、袢利尿剂)长期使用可以使血糖、血脂、血尿酸增高，血钾降低，并可引起男性性功能障碍等，但吲达帕胺具有利尿和钙拮抗的作用，对糖、脂代谢无不利影响，可以首选使用，小剂量利尿剂联合其他降压药疗效显著，而且价格便宜，不良反应少。
2.4 β受体阻滞剂 包括美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，由于该药可加重IR，使血脂异常，并掩盖低血糖症状、延迟低血糖恢复，2003年公布的欧洲高血压治疗指南把糖耐量异常作为β受体阻滞剂的相对禁忌证。但小剂量的选择性β1受体阻滞剂可用于治疗糖尿病合并高血压患者，尤其是同时合并冠心病者。
2.5 α受体阻滞剂 包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等，本类药物对血糖、血脂无不利影响，但易引起体位性低血压和产生耐药性，应用受到限制，2000年WHO/ISH已将α受体阻滞剂降为二线降压药物。
3 降糖药物治疗
由于IR是2型糖尿病和高血压的共同发病基础，因此，改善IR对糖尿病合并高血压患者尤为重要，目前认为罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖均有改善IR的作用，故对2型糖尿病合并高血压患者肯定是有益的。
3.1 罗格列酮 为噻唑烷二酮类药物，目前被公认为是改善IR最好的药物，不但可以降血糖，而且可以通过改善IR纠正多种代谢紊乱，如高血压、微量白蛋白尿、血脂异常。但该药可致水、钠潴留，故伴有严重心力衰竭者禁用。
3.2 二甲双胍 主要是通过提高胰岛素的敏感性、抑制肝糖输出而达到降低高血糖的作用，还有降低胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸水平和轻微降血压，减轻体重等作用。但该药禁用于合并肝肾功能不全(血肌酐>135 umol/L)或严重心肺功能不全患者。
3.3 阿卡波糖 为a糖苷酶抑制剂，可以降低餐后高血糖，改善高血糖对胰岛B细胞的糖毒性，改善IR及血管内皮功能而减少心血管病的发生和发展。但该药禁用于孕妇、18岁以下的患者及严重肠道吸收功能障碍者。
4 小结
目前JNC7已把糖尿病合并高血压列为ACEI、ARBs、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂等5类降压药物的强适应证。防治心脑血管病的发生要建立在血压良好控制的基础上。对于糖尿病合并高血压患者降压最重要的是要达标，即<130/80 mmHg，但单用ACEI或ARBs类药物很难使血压达标，故必须联合小剂量的利尿剂和(或)长效CCB才能满意控制血压，总的来说，当糖尿病合并高血压患者血压>130/80 mmHg时，就应该采取非药物治疗措施并严密观察血压;如血压>140/90 mmHg，就应该尽早用药物治疗。如患者24 h尿蛋白>1 g时，血压应降至125/75 mmHg以下，这时常需要联合三种或三种以上的降压药物，只有这样才能明显降低糖尿病合并高血压患者的各种并发症及病死率。
【参考文献】
[1] 张祥溢，孙先英.糖尿病并高血压患者心、肾、脑终点事件观察[J].实用糖尿病杂志，2007，3(3)：2122.
[2] 路影，杨华章.糖尿病合并高血压治疗进展[J].国外医学内分泌学分册，2004，24(6)：391393.
[3] 钱荣立，李秀钧.成人糖尿病高血压的治疗[J].中国糖尿病杂志，4749.
