胰岛素泵入法在糖尿病伴冠心病患者酮症治疗中的应用

　　作者：房泽慧,成志锋,胡玉华,汪晓霞,刘旭华　　作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌科，黑龙江 哈尔滨

　　【摘要】目的：观察门冬胰岛素泵入法在糖尿病酮症伴冠心病患者治疗中的应用价值。方法：糖尿病酮症伴冠心病患者60例，随机分为门冬胰岛素泵入组(治疗组)和常规治疗对照组，治疗组采用门冬胰岛素24 h持续皮下输注基础量(根据24 h胰岛素分泌特点设定每时间段的输入量)，三餐前给予负荷量;总量根据公式精确计算，基础量：占总量一半;负荷量：按血糖水平调整。对照组小剂量普通胰岛素24 h持续静脉点滴，三餐前门冬胰岛素皮下注射，睡前合成胰岛素皮下注射，剂量从小剂量开始，以后随血糖水平调整。结果：两组病人酮体均转阴，但治疗组酮体转阴所需时间短(P<0.05)，胰岛素用量少、低血糖发生率明显减低(P<0.05)，心绞痛、心衰发生率低(P均<0.05)。结论：胰岛素泵入法在糖尿病酮症伴冠心病患者治疗中不失为一种安全有效的好方法。

　　【关键词】 胰岛素,糖尿病酮症酸中毒,冠状动脉疾病

　　Abstract：Objective:To analyze the effect of continuous subcutaneous pumping aspartic acid insulin on patients with diabetic ketoacidosis and coronary artery disease(CAD).Methods:A total of 60 diabetic patients with ketosis and CAD were randomly divided into continuous subcutaneous pumping aspartic acid group (therapy group) and routine treat group (control group).The therapeutic effect was statistically analyzed.Results:The acetone body of all patients turned into negative, but the therapy time of therapy group was less than that in control group (P<0.05 ).The blood glucose levels of patients in two groups were all well controlled.The rate of hypoglycemic episode, the rate of cardiovascular complication and the insulin dosage needed for well-controlled blood glucose level in therapy group were significantly less than those in control group (P<0.05 all).Conclusion:The application of continuous subcutaneous pumping aspartic acid insulin is safe and effective for the diabetic patients with ketosis and coronary artery disease.

　　Key words： Insulin;Diabetic ketoacidosis;Coronary artery disease

　　目前，糖尿病的发病率越来越高，治疗手段也不断进步。胰岛素泵入法无疑是当前最有效的降糖方法。本实验观察胰岛素泵入法治疗糖尿病酮症伴冠心病患者的疗效并与传统治疗比较，探讨其减少血糖水平波动、并发症的发生，改善预后的优越性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　糖尿病酮症伴冠心病患者60例，随机分为两组：持续皮下泵入门冬胰岛素组(治疗组) 31例，男 15例，女16例，年龄55～80，平均(64.15±12.13)岁;体重指数[BMI，(23.8±2.3)kg/m2]，糖尿病病程1～10年。入院时空腹血糖(15.1±5.4)mmol/L，餐后 2 h血糖(25.1±5.3)mmol/L;均有明确冠心病史，病程 2.5～7年;对照组 29例，男14例，女15例，年龄57～77，平均(66.25±11.36)岁。体重指数[BMI，(23.1±25) kg/m2]，糖尿病病程 0.5～11年。入院时空腹血糖(15.6±5.1)mmol/L，餐后2 h血糖(24.3±5.6)mmol/L;均有明确冠心病史，病程3～6年。两组病人的年龄、性别、BMI、血糖水平无显著差异。

　　1.2 方法

　　治疗组：采用美国MiniMed 508型泵，24 h持续泵入门冬胰岛素;胰岛素总量(T)根据患者体重计算。日总量=体重(kg)×(0.44～0.8)×80%。如患者体重低于标准体重10%：T=体重(kg)×0.5×80%，患者体重为标准体重：T=体重(kg)×0.6×80%，患者体重超标时：T=体重(kg)×0.7×80%，患者体重超重20%：T=体重(kg)×0.8×80%。全天量的一半为基础量，一半为餐前大剂量，餐前大剂量先平均分配到三餐，再根据病人餐后2 h血糖调整。基础量根据人体24 h胰岛素分泌的特点来设定，采用六段查表法。入组时如患者血糖过高，则利用胰岛素泵方波功能使血糖降至目标值。所需胰岛素的量根据胰岛素的敏感系数来计算。血糖降至目标值所需胰岛素的补充量=(实际血糖-目标血糖)/敏感系数;目标血糖设为13.9 mmol/L。胰岛素敏感系数=1800÷(每日胰岛素总量×18)。计算出胰岛素的补充量利用胰岛素泵的方波功能输入患者皮下，以血糖每小时下降3.9～6.1 mmol/L为宜。

　　对照组：三餐前给予门冬胰岛素皮下注射，睡前予精蛋白生物合成人胰岛素。从小剂开始，根据血糖情况调整剂量。同时采用小剂量普通胰岛素加5%葡萄糖24 h持续静脉点滴(3 g糖+1 U胰岛素)，15～20滴/min。入组时如果血糖过高，则先采用生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉点滴，按0.1 U/kg•h输入。当血糖降至13.9 mmol/L时，再改用上述小剂量普通胰岛素加5%葡萄糖持续静脉点滴。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　两组病人酮体消失时间、胰岛素用量、低血糖、心绞痛、心衰发生率比较。

　　注：两组比较△P<0.05。治疗组：24 h持续皮下泵入门冬胰岛素(基础量)+三餐前负荷量(基础量占总一半，是根据24 h胰岛素分泌特点设定，并由六段查表法查出)。总量=基础量+负荷量，由公式计算。对照组为常规治疗。

　　3 讨论

　　流行病学调查资料显示，我国糖尿病患病率已达3%，实际患病人数超过3 000万，居世界前列。而且随着经济的发展、体力活动的减少，患病率有逐年上升趋势。糖尿病人由于代谢紊乱往往导致冠心病及其他系统合并症，给治疗带来困难，尤其在糖尿病伴冠心病合并酮症的治疗上显得尤为棘手。糖尿病酮症是一个可预防及逆转的急性并发症。糖尿病酮症治疗传统上往往应用小剂量胰岛素加 5%葡萄糖24 h持续静脉点滴。三餐前予短效胰岛素皮下注射，睡前给予中效胰岛素。一方面24 h点滴病人感到非常痛苦，一方面，皮下注射胰岛素的吸收变异率大，为每天注射量的10%～52%[1]。因此血糖波动大，易发生低血糖，而低血糖在冠心病患者易诱发心绞痛，严重导致心梗，危及生命。而糖尿病合并冠心病病人冠状动脉病变更加严重而弥漫[2]，液体输入过多，心脏负荷加重，往往易诱发心衰。而胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌模式，基础量胰岛素抑制肝糖输出的增加，促进外周组织基础糖利用，抑制脂肪分解和糖源分解，有效抑制酮体生成。餐前大剂量胰岛素用于控制餐后高血糖[3]。另外据文献报道，泵入法可恢复胰岛β细胞的第一时相分泌[4～5]。Del pratos[6]等提出恢复胰岛素第一时相分泌，可更合理地控制代谢紊乱。胰岛素泵治疗可以降低血中丙酮酸、β-羟丁酸水平，有利于酮体的消失，还可以使血总胆固醇、甘油三酯水平降低，高密度脂蛋白胆固醇水平升高，是绝大多数常规多次皮下注射胰岛素难以达到的[7]。本实验结果显示：治疗组酮体消失时间、低血糖发生率、冠心病、心衰发生率明显低于对照组P<0.05，说明胰岛素泵治疗较传统治疗方法更符合生理性，能更灵活地调整胰岛素的输注时间及输入量。因此胰岛素泵入法在糖尿病伴冠心病合并酮症的治疗上不失为一种经济、安全、有效的好方法，值得临床广泛推广。

　　【参考文献】

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