影响糖尿病足坏疽愈合的相关因素分析
发表时间：2011-08-12 浏览次数：421次
作者：高伟,康胜群 作者单位：050051 石家庄市，河北医科大学第三医院换药室 内分泌科
【关键词】 糖尿病
糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，是糖尿病患者致残致死的重要原因。笔者对61例糖尿病足坏疽患者换药治疗并进行临床分析，探讨影响糖尿病足坏疽愈合的相关因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科从1998年3月至2005年8月共收治糖尿病足坏疽患者61例，均符合WHO 1999糖尿病诊断标准，糖尿病足坏疽分级标准参照《糖尿病足与相关并发症的诊治》[1]相关标准。其中男34例，女27例;年龄44～78岁，平均61岁;49岁以下8例，50岁以上53例，60岁以上33例。糖尿病病程6～31年，均有2型糖尿病病史。初诊时空腹血糖为8.74～21.92 mmol/L，尿糖定性(+～++++)。坏疽分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级19例，Ⅲ级13例，Ⅳ级6例。坏疽创面面积1 cm×1.5 cm～5 cm×5 cm，破溃时间21～65 d。其中湿性坏疽47例，干性坏疽5例，混合性坏疽9例。
1.2 高危因素 肢端发凉疼痛51例，足部麻木及畸形44例，足背动脉搏动减弱27例，足背动脉搏动消失15例，足骨破坏33例，足部动脉钙化24例，足动脉部分阻塞12例。皮肤水疱感染16例，各种外伤感染14例，鸡眼胼胝感染12例，各种烫伤感染9例，脚癣感染5例，皮肤毛囊感染5例。
1.3 治疗 全身基础治疗包括：积极治疗糖尿病，严格控制饮食，口服降糖药或注射胰岛素将血糖控制在接近正常水平;扩血管、解痉、抗凝、溶栓、降血脂，改善循环与微循环;选用有效的抗生素，控制全身和坏疽局部感染;控制其他相关急、慢性并发症，增加营养物质的补充，增强体质。创面换药治疗：将1～2层生肌膏纱条敷于伤口表面，然后再湿敷2～3层敏感抗生素溶液加4～20 U普通胰岛素浸泡过的纱条，再均匀滴加适量白蛋白，外用无菌纱布覆盖。每日换药1次。待全身基础症状改善后再行局部清创，清创后按上法继续换药。待新鲜肉芽组织开始生长后隔日换药1次。
2 结果
61例患者中，治愈坏疽创面完合愈合)47例，治愈率77.4%;好转创面分泌物明显减少，坏死组织大部分脱落或部分肉芽新生，创面显著缩小)7例，好转率11.3%;无效创面无明显缩少，分泌物无明显减少，局部无显著变化或恶化者)7例，无效率为11.3%，总有效率为88.7%，愈合时间16～84 d。
3 讨论
糖尿病足是一种慢性、进行性、波及到大小微血管、神经、肌腱、骨骼等部位的病变，是由局部感染及多种诱发因素所致，多种因素相互影响、相互制约，因此在治疗时必须综合考虑这些因素的影响。影响糖尿病足坏疽愈合的全身因素包括：(1)精神因素：糖尿病足坏疽患者，思想负担过重，担心创口能否愈合，或截肢残废，或失去工作，或生活不能自理，或生命有危险等，精神高度紧张，焦躁不安，各种应激激素增加，导致血糖难以控制，其他并发症难以纠正，通过对神经内分泌功能的影响，使创面不易愈合。因此，首先应做好患者的思想工作，缓解患者的心理压力。(2)年龄因素：糖尿病足坏疽患者年龄多较大，机体代谢能力及组织细胞再生能力显著变弱，衰老是导致坏疽创面延迟愈合的重要因素之一。(3)糖尿病本身因素：由于糖代谢紊乱，容易引发各种感染，高血糖可使白细胞吞噬细菌能力下降，细菌在高糖环境中容易生长繁殖，使创面不易愈合。因此在治疗时必须首先控制血糖接近正常水平，这是治疗工作的基础。若血糖持续在高水平，伤口根本无法生长愈合。(4)全身动脉粥样硬化及微循环障碍：由于血管病变，管腔狭窄或阻塞，肢端缺血缺氧，常引起缺血性干性坏死;动脉粥样硬化，造成微血管病变及微循环障碍，创面局部无法获得营养和排除代谢产物，肉芽组织难以再生，创面不易愈合。因此必须进行扩血管、解痉、抗凝、溶栓、降血脂治疗，以改善循环与微循环。(5)营养低下、严重贫血、低蛋白血症：糖尿病足坏疽患者多长期卧床，食欲不振，营养不良，可造成严重贫血，导致维生素缺乏，引起组织纤维化不良;蛋白质由坏疽创面或其肾病大量流失，严重的蛋白质缺乏可使组织细胞再生能力降低，胶原纤维合成减少;若患者血容量不足，机体为了保证心、脑、肾等重要器官功能，首先代偿性减少皮肤和四肢的供血量，造成肢端缺血，从而影响创面愈合。因此应注意加强全身营养物质的补充，以增强体质。(6)其他相关急、慢性并发症：如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷，心、脑、肾并发症等，均可使机体免疫功能下降，促进坏疽恶化，创面不易愈合。而坏疽又促进急、慢性并发症的发生，且不易控制，两者互相影响，互为因果，呈恶性循环。因此，在基础治疗阶段，必须控制相关急、慢性并发症，以利坏疽愈合。(7)治疗时机掌握不当：如基础治疗阶段不成熟而急于彻底清创，可使坏疽创面蔓延扩大;相反基础治疗阶段已成熟，而清创去腐不及时，影响肉芽组织生长，可延长愈合时间。
影响糖尿病足坏疽愈合的局部因素包括：(1)细菌感染：糖尿病足坏疽创面在治疗前，会受到各种细菌的污染。少量细菌或毒性较小的细菌对坏疽创面影响不大，但感染毒性强的细菌，分泌大量外毒素和内毒素，引起局部急性化脓性炎症及全身中毒症状，导致组织水肿，脓性分泌物增多，蛋白质由坏疽创面大量丢失，肉芽组织中的蛋白大量水解，大量细菌侵入周围组织，导致肉芽生长缓慢，严重影响上皮形成而使创面难以愈合。因此，应根据细菌培养结果选用敏感的抗生素，控制感染。换药时伤口湿敷抗生素能直接有效地抑制细菌的生长和繁殖;伤口滴加白蛋白可直接增加局部蛋白质含量，有利组织细胞生长;伤口湿敷胰岛素，可加速组织对葡萄糖的利用，抑制脂肪、蛋白质分解，加速蛋白质合成，从而加速组织修复和创面愈合。(2)局部血液循环障碍：可造成创面缺乏营养，代谢产物淤滞，肉芽组织不易生长，创面不易愈合。创面使用中药生肌膏可活血化瘀、祛腐生新、解毒生肌，从而能有效改善创面微循环，促使坏死组织尽快脱落，加快炎症吸收，促进肉芽组织和上皮生长。(3)坏疽深部存留异物：常见的有坏死组织、血块、死骨、碎片等。异物存留在坏疽深部可造成创口不愈合，一旦发现，必须及时清除。(4)坏疽引流不畅或死腔：深部窦道或死腔，其内缺氧，细菌易繁殖，若引流不畅，坏死组织及脓性分泌物不易清除，可严重影响创口愈合。(5)关节活动：坏疽若发生在关节处或附近，由于关节活动，局部炎性反应不易清除，影响血液供应及肉芽组织生长和纤维母细胞分化，创面不易愈合。(6)坏疽部位胶原层过厚、足趾或足的畸形：坏疽发生在足底、足跟、足掌、鸡眼或胼胝处，由于生理解剖上的特点及胶质层增厚，可引起引流不畅或供血减少而失去生机，影响创面愈合。
本组患者经过积极的针对全身及局部的病因治疗，以及换药方法得当，取得了显著的疗效。
【参考文献】
1 李仕明主编.糖尿病足与相关并发症的诊治.第1版.北京:人民卫生出版社，2002.157168.
