老年急诊低血糖症48例分析
发表时间：2011-08-16 浏览次数：413次
作者：邵卫荣 作者单位：315470 浙江省余姚市第四人民医院
老年人出现低血糖症临床容易误诊，及时发现和处理则预后良好;如处理不当，可有生命危险或遗留不同程度的脑损害。现对本院急诊科2000年至2005年诊治的老年患者低血糖症48例，进行临床分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组48例，其中男28例，女20例，年龄60～80岁(中位年龄68岁);有糖尿病史25例(男12例，女13例)，均为2型糖尿病(符合1999年WHO糖尿病诊断标准)，糖尿病病程5个月～15年;伴发冠心病5例，伴发高血压10例，既往有脑血管意外6例(经治疗好转，生活能自理)，伴发自主神经病变6例，伴发慢性肾功能不全4例;长期酗酒15例(均为男性)，其中Wernicke脑病2例(病程2～3年)，Korsakoff综合征1例(病程1年)，酒精性肝病4例(病程2～4年);胃大部切除1例(术后1年)。低血糖诊断依据Whipple三联征：(1)有低血糖症状;(2)发作时血糖<2.8mmol/L;(3)供糖后低血糖症状迅速缓解。
1.2 诱因
有明显诱因38例，其中热量摄入不足26例(占总数的54%，其中有糖尿病10例，酗酒者12例);糖尿病人吃药与进餐不相配合5例，加服增强降糖作用药3例，用药过量4例;呼吸道感染10例;腹泻6例;慢性肾功能不全4例;酗酒者病前大量饮酒7例;输注GIK 1例。
1.3 用药情况及临床表现
糖尿病人用磺酰脲类降糖药物(格列齐特、优降糖等)12例，磺脲类加二甲双胍8例，单用胰岛素治疗3例，胰岛素加二甲双胍治疗2例，服ACEI类药物(开博通、洛汀新等)22例，服倍他乐克8例。低血糖表现：昏迷25例;嗜睡10例;精神异常15例;手抖、多汗20例;口角歪斜、偏瘫8例;癫痫样发作6例;抽搐6例;尿失禁2例。
1.4 实验室检查
血糖0.2～2.9mmol/L(平均1.5mmol/L)，尿糖、尿酮体均阴性。血钾、钠、氯、钙基本正常或略低。血尿素氮>7.1mmol/L 8例，肌酐>150mmol/L 9例。20例ALT>40U<200U。24h内头颅CT扫描，未见新鲜病灶出现，上腹部B超检查发现1例肝内占位。
2 治疗与转归
48例均用50% GS 60ml静脉推注，继以用10% GS 500ml静脉滴注，有酗酒史者常规肌注VitB1 0.1。根据患者意识及血糖测定情况(0.5h后测1次，以后q2h×3、q4h×3，24h后测1次)随时调节用量，同时给予吸氧和营养脑细胞药物。治疗后，病情好转出院45例，肝内占位1例转科进一步诊治，持续植物人状态1例，死亡1例。植物人状态1例和死亡1例均因就诊不及时，昏迷时间过长所致。
3 讨论
老年人机体反应性差，意识能力亦差，特别是糖尿病常可并发自主神经病变，当低血糖症发生时，交感神经兴奋症状往往缺乏，心悸、多汗、饥饿等症状不明显，以致低血糖症加重后直接出现中枢神经受损表现，如大脑神经细胞活动受到抑制(嗜睡，昏迷)，出现相应的神经细胞功能受损的表现，如痫样发作、偏瘫、口歪等。
本资料显示，老年低血糖症的发生，以药源性低血糖症和酒精性低血糖症为多，占83%。半数病例以热量摄入不足为诱因。导致糖尿病药源性低血糖症的原因很多。胰岛素具有降低血糖作用，除因强调“强化胰岛素治疗”有时有的病人用法、用量不当外，在病情较重、血糖过高，或在某些应激状态下胰岛素的需要量相对较大，而随着病情的稳定好转、应激状态的解除，仍未将胰岛素剂量降低，也是导致低血糖的原因;有的老年人自己随意增加口服降糖药,或老年人容易遗忘而重复服药，或所服降糖药物不合适，如选用消渴丸(含优降糖)，亦易引起低血糖反应，加上老年人糖尿病患者伴发症多，常伴发有心、肾功能不全，所服降糖药不能正常排泄，特别是磺脲类降糖药物半衰期长，在体内代谢排泄缓慢，降糖药物易在体内蓄积，可引起持续而严重的低血糖。药物相互作用方面，增强降血糖药物作用的药物有水杨酸类、复方新诺明、双氢克尿噻、ACEI等，与降糖药同时应用时，可发生低血糖[1]。β受体阻滞剂降低交感神经反应，易掩盖低血糖症状。其他如内分泌因素、饮食因素，也可出现低血糖。
酒精性低血糖症有两种情况，一种为酒精性低血糖，见于饮酒后3～4h，由于刺激胰岛素分泌所致，另一种为大量饮酒后不进其它正常食物，可于储存的肝糖原耗竭之后，酒精通过抑制糖异生造成空腹低血糖症(约酒后空腹8～12h)。长期酗酒者因营养不良及伴发肝病尤其易出现后一种情况。酒精性低血糖病症除上述主要发病机制外，还可能有其他因素与本症有关，如长期酗酒可因慢性酒精中毒而引发下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常、低血糖刺激ACTH分泌的反应差、慢性酒精中毒还可使低血糖对生长激素分泌的兴奋作用减弱，另外还可因交感神经系统活性不能很好地被低血糖兴奋从而加重病情[2]。酒精性低血糖症患者还因低血糖症状，家属以为是酒醉状态而延误就诊。胃大部切除后获得性肝病、胰外肿瘤等所致低血糖在老年人中也不在少数。
综上所述，老年急诊低血糖症发生以药源性低血糖症和酒精性低血糖症为多，故充分认识老年人低血糖症特点非常重要。简单了解病史可能预测到很大一部分低血糖病人。当临床上老年病人出现病情变化,特别是出现中枢神经症状时，要随时检测血糖，以免延误诊治。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2004.819～820.
2 陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2001.985.
