糖尿病血糖监测

　　作者：叶山东　　作者单位：230001 合肥 安徽省立医院内分泌科

　　【关键词】 血糖监测;糖尿病

　　糖尿病(DM)的治疗强调综合管理，除糖尿病教育、饮食疗法、 运动疗法和药物治疗之外，加强糖尿病的血糖监测亦是保证良好控制糖尿病病情、防止或延缓慢性并发症的重要手段，近年来被提到重要地位[1]。DM血糖监测主要包括血糖(BG)、尿糖(UG)和糖基化血红蛋白(HbA1c)。

　　1 血糖监测

　　糖尿病患者不论1型糖尿病或2型糖尿病在其治疗过程中，均必须进行血糖检测，这对BG控制、药物调整和防治低BG至关重要。近年来随着简便、快速和准确的血糖仪问世，使BG自我监测(self-monitoring of blood glucose，SMBG)成为可能[2]。目前国内常用的血糖仪主要有美国的ONE TOUCH血糖仪和德国的Accutrend血糖仪等[3]。常采用的BG监测方法有四点法：即三餐前+睡前;五点法：空腹+三餐后2小时+睡前;亦有建议采用七点法：三餐前+三餐后2小时+睡前，必要时尚需加测清晨3时血糖，以防夜间低血糖。血糖监测的频率应根据具体情况而定：初始治疗(尤其是应用胰岛素或磺酰脲类药物者)、血糖控制差或不稳定者应每日监测;血糖控制好而稳定者可1～2周监测1天，血糖一贯控制好的可再进一步减少监测频率;病重、剧烈活动前后及患病时如发热和腹泻等情况下应增加测定次数。应用血糖仪进行自我监测时一般需注意：自我监测技术应让专科医师或其医疗保健小组每年1次或2次进行核准，监测的质量控制相当重要，特别是其结果与糖基化血红蛋白或临床状态不符时;有文献报告低血糖时，血糖仪所测结果有时与实际BG不一致，建议抽取静脉血采用生化法测BG。对无条件开展BG自我监测的患者，应定期门诊查空腹和餐后2小时血糖，同时开展尿糖自我监测。糖尿病患者应在每次就诊时，将监测结果完整记录，供医生参考。理想血糖控制目标是：空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后2小时血糖<8.0 mmol/L。近年来动态皮下血糖监测仪亦被推出用于临床，其结果与静脉血糖检测结果相吻合，可时时监测血糖。

　　动态血糖连续监测系统(continuous glucose monitoring system，CGMS)包括血糖探头、血糖记录器、信息提取器、助针器和血糖分析软件，于1999年6月获得FDA 批准，是“糖尿病检测技术的新突破 ”。它可连续自动监测皮下细胞间液的葡萄糖浓度，可比较全面反映血糖信息：特定时间段血糖信息;评价治疗方案对血糖的影响，指导治疗药物的调整;评价生活方式对血糖的影响，指导合理的饮食和运动;了解血糖波动的规律;血糖变化的趋势(如有助发现“黎明现象”和“苏木杰现象等);高血糖和低血糖持续的时间比值(尤其有助发现未被“察觉或感知的低血糖”);平均血糖信息;血糖最低值和最高值;时点血糖值等。动态血糖监测可弥补时点血糖测定和HbA1c存在的不足。鉴于CGMS监测系统费用相对较贵，现尚不能常规在临床使用，尤其尚难以用于门诊大量糖尿病患者血糖控制的评价。CGMS和CSII(持续皮下胰岛素输注)联合应用治疗糖尿病，又称“双C治疗”，有助更加快速平稳地控制血糖[4]。

　　2 尿糖监测

　　UG测定简便易行、费用低且无创伤性，如正确使用并与BG测定适当配合，对指导糖尿病的治疗仍不失为一有用的手段。目前UG 测定多采用试纸法，班氏法因操作比较复杂，并易受多种因素影响，国外早已淘汰，国内现亦多不使用，有淘汰的趋势[5]。尿标本的留取包括晨间第一次尿：反映夜间BG水平;餐前30～60分钟尿(指空腹或餐后3小时，餐前30～60分钟需排空小便)：反映空腹BG水平;餐后2小时尿：反映餐后BG水平;睡前尿(睡前排空膀胱再留尿) ：反映白天的治疗情况，并对鉴别晨间高BG(黎明现象抑或夜间低BG后反应性高BG)和预测夜间低BG有一定价值。尿标本的留取亦可将一天的尿量分为四段(早餐前至午餐前、午餐前至晚餐前、晚餐前至睡前及睡前至次日早餐前)，分别测定，以反映某一段时间血糖的大致水平[6]。UG 测定的一般目标是保持UG阴性。应用UG测定时需注意：⑴它不能反映确切的BG 水平及其精确变化，不能预告将要发生低BG;⑵UG测定只能定性反映尿中葡萄糖浓度，要结合尿量才能真正反映UG的丢失量和大致的BG水平;⑶某些情况下用处不大，如血糖在肾糖阈以下(多数人肾糖阈为10.0 mmol/L)、肾糖阈升高(例如老年人和有肾病者)、肾糖阈降低(妊娠时)及伴糖尿病自主神经病变和合并前列腺肥大的患者(常致膀胱不能完全排空，残余尿增加) ，上述情况下UG不能反映BG水平。任何生病时(如发热)、妊娠期间或BG>15 mmol/L时须加测尿酮体[7]。

　　3 糖基化血红蛋白

　　对糖代谢控制程度的了解除BG和UG测定之外，还应包括糖基化血红蛋白(HbA1c和HbA1，统称GHb)的测定。现临床多以测HbA1c为代表反映GHb，它是目前了解糖尿病患者血糖控制状况的金标准[8]。HbA1c的测定方法目前尚未统一，有层析法(微柱层析法和高压液相层析法)、比色法、等电聚焦电泳法和放射免疫法等，其中以阳离子交换树脂微柱层析法应用较广泛。HbA1c的测定可判断2～3个月内的BG控制水平，建议每3个月至半年检测1次HbA1c。

　　HbA1c控制标准:目前世界各糖尿病组织尚未就HbA1c的控制标准达成完全的同意。2005年IDF标准建议:HbA1c<6.5%;2007年中

　　国糖尿病指南建议HbA1c<6.5%;2008美国ADA标准HbA1c<7.0%(非妊娠成年人)。美国ADA同时建议：若无明显低血糖，HbA1c<6.0%，患者可获得更多有益。以下患者适当放宽血糖控制：反复严重低血糖(尤其是未感知的低血糖);有限寿命如合并恶性肿瘤或高龄等;合并其他疾病(如心脑血管疾病);儿童;病程很长但微血管并发症轻或稳定。儿童及青少年的糖尿病血糖控制标准可参见附表。

　　【参考文献】

　　[1] 叶山东. 糖尿病的血糖监测. 中国临床保健杂志,2007,10(1)：7-8.

　　[2] Bloomgarden ZT. New approaches to insulin treatment and glucose monitoring. Diabetes Care,1999,22:2 078-2 082.

　　[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南.2007版.

　　[4] Hirsch IB, Armstrong D, Bergenstal RM, et al. Clinical application of emerging sensor technologies in diabetes management: consensus guidelines for continuous glucose monitoring (CGM). Diabetes Technol Ther, 2008,10(4):232-244.

　　[5] Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS,et al.American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract, 2007,13 Suppl 1:1-68.

　　[6] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2008. Diabetes Care, 2008,31 (Suppl 1):S12-54.

　　[7] Oliver NS, Toumazou C, Cass AE,et al. Glucose sensors: a review of current and emerging technology. Diabet Med, 2009,26(3):197-210.

　　[8] Montagnana M, Caputo M, Giavarina D, et al. Overview on self-monitoring of blood glucose. Clin Chim Acta, 2009,402(1-2):7-13.