超声刀在开放性小切口甲状腺手术中的应用

　　作者：周宏, 余启文, 罗光辉 作者单位：广东省江门市新会区人民医院普外科， 广东 江门 529100

　　【摘要】 　　目的：评价超声刀在开放性小切口甲状腺手术中的可行性和应用价值。方法:将2008年1月至2009年12月我院行开放性甲状腺手术193例的甲状腺良性疾病患者随机分为试验组97例和对照组96例，试验组应用超声刀行小切口手术，对照组用常规器械行传统切口手术。比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、手术并发症及术后住院日数。结果:两组患者在性别、年龄、疾病构成以及肿瘤大小方面差异无统计学意义(P>0.05)，试验组切口长度、手术时间、术中出血量和术后引流量均显著少于对照组(P<0.001)，两组手术并发症及术后住院日差异无统计学意义( P>0 .05 )。 结论:较传统方法手术相比，超声刀开放性小切口甲状腺手术能显著缩短切口长度及手术时间、减少术中出血及术后渗出。

　　【关键词】 超声刀,甲状腺疾病,手术治疗

　　　Abstract： Objective： To evaluate the feasibility and efficacy of ultrasound scalpel in open thyroid surgery with minimal incision. Method: 193 cases with benign thyroid disease underwent open thyroid surgery from Jan. 2008 to Dec. 2009. They were divided into test group (n=97) and control group (n=96) in random. The patients in test group were treated with ultrasound scalpel; those in control group were treated with conventional hemostasis. The incisional length, the total operative time，intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume，surgical complications and the days of hospitalization were compared between two groups. Result: There was no significantly different in gender, age, constituent ratio of diseases and volume of nodule between two groups(P>0.05). The incisional length, the total operative time，intraoperative bleeding volume, postoperative drainage volume in test group were less than those in control group(P<0.001).There was no significantly different in surgical complications and the days of hospitalization between two groups(P>0.05).Conclusion: Ultrasound scalpel in open thyroid surgery with minimal incision is superior to conventional hemostasis. It can significantly shorten the length of the surgical incision and operative time, reduce intraoperatie bleeding and postoperative exudate.

　　Key words: Harmonic scalpel,Thyroid,Surgery

　　目前，超声刀作为一种新型手术器械，被广泛应用于各种腹腔镜及开放性手术。近两年，我科使用超声刀行开放性小切口甲状腺手术97例，取得良好的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料:本研究病例的纳入标准为2008年1月至2009年12月入住我科准备施行甲状腺手术的患者，术前经病史、血生化指标、超声检查、核素检查或CT扫描诊断为结节性甲状腺肿、Grave's 病或甲状腺瘤等良性疾患，共200例，按入院的先后顺序随机分入试验组和对照组，各100例。试验组应用超声刀行小切口，对照组用传统器械行常规切口手术。因术中病理切片结果显示试验组中有2例乳头状癌、1例滤泡癌;对照组中有2例乳头状癌、2例滤泡癌而被剔除，实际进入研究的例数试验组为97例，对照组为96例。

　　1.2 手术方法:高频超声刀选用美国强生公司的弯型剥离刀(型号HCL 45)。所有患者由同一组医生分别采用超声或传统方法行甲状腺手术，均取仰卧头过伸位，双肩垫高，采用气管插管全身麻醉术。试验组根据病变位置和大小，于胸骨上凹上方约1-2 cm处沿皮纹作一4-6cm的弧形切口，游离皮瓣、切开颈白线，此后根据需要用超声刀切断颈前静脉与舌骨下肌群，完全显露甲状腺。一般先切断甲状腺中静脉和下静脉，再依次凝固切断峡部以及而后切断甲状腺悬韧带，凝闭切断甲状腺上动静脉，充分游离甲状腺腺叶后再处理甲状腺下动脉和Berry韧带。手术中主要切除甲状腺肿瘤、患侧甲状腺、甲状腺峡部，如双侧病变则注意保留部分正常甲状腺腺体组织。对照组的切口长度约为8-11cm，甲状腺的分离切割、止血，甲状腺各主要血管及分支的离断等操作步骤则用电凝、结扎和缝扎方法。所有患者常规术中冰冻协助诊断，两组术中均注意避免损伤喉返神经及甲状旁腺，并置负压引流。

　　1.3 观察指标:记录两组患者的手术时间、术中出血量、肿瘤最大直径、术后引流量、切口长度以及术后住院时间。手术时间：指从切开皮肤至切口关闭并除外等待术中冰冻结果的时间;术中出血量：为吸引瓶中及使用纱布前、后重量之差值和;术后引流量：指从放置到拔除引流管之的引流量;术后并发症：包括出血、暂时性喉返神经麻痹、暂时性低钙抽搐。

　　1.4 统计学处理:所有数据采用SPSS13.0统计软件包处理。将两组手术时间、术中出血量 、术后引流量、术后并发症、切口长度、术后住院时间等临床资料进行比较，计量资料采用t检验 ，计数资料采用X2 检验。

　　2 结果

　　2.1 两组一般临床资料结果:试验组男21例，女76例，年龄18-62岁，平均(42.7±12.8)岁，对照组男28例，女68例，年龄22-65岁，平均(44.3±13.9)岁，两组在性别、年龄差异无显著性意义(见表1)(P>0.05)，两组在疾病构成、术式、肿瘤大小方面差异无显著性意义(见表1)(P>0.05)。表1 试验组和对照组一般临床资料比较(略)

　　2.2 两组术中及术后各指标的比较:两组患者的手术时间、术中出血量 、术后引流量、切口长度及术后住院时间的比较见表2，试验组与对照组比较，手术时间明显缩短(P<0.001)，术中出血量及术后引流量明显减少(P<0.001)，切口的长度也明显缩短(P<0.001)。术后住院时间两组无明显差异(P>0.05)。表2 两组术中及术后各指标比较(略)

　　2.3 两组术后并发症的比较：两组伤口均为I/甲愈合，术后各并发症情况见表2，虽然试验组的并发症发生例数较对照组少，但统计学上无明显差异(P>0.05)对照组术后发生1例伤口出血明显，引流量较多，需再次进入手术室作止血处理。所有病例术后随访1-12个月，均未见甲状腺损伤的并发症出现。暂时性喉返神经麻痹、暂时性低钙抽搐均于术后1-2个月后逐渐消失。

　　3 讨论

　　超声刀是过去十多年来应用于外科的新器械，其工作的原理是通过超声频率发生器产生55kHz的谐波传导到刀刃产生相同频率的机械振动，继而发生摩擦热及组织内张力，使所接触组织的细胞内水汽化，蛋白质的氢键断裂，组织被凝固或切开，血管被闭合[1]。刀头的温度一般不超过85℃，与常用的高频电刀比较，对组织损伤半径小，无烟雾、焦痂产生，无电火花，对人体不产生电生理干扰。同时，超声刀具有强大的凝血功能，蛋白凝固后可以封闭和切断3 mm直径的血管，避免了伤口内结扎的线头异物。其最早被广泛应用于各种腔镜的手术当中，现已有大量研究[2-5]表明腹腔镜手术、胸腔镜手术及其他方面的手术中能有效缩短手术时间，减少术中及术后并发症的发生。

　　甲状腺血供丰富，尤其在甲状腺较大,代偿血管丰富,合并甲状腺炎症或癌变侵及被膜时，常伴粘连和充血，区域解剖较为复杂,术中出血常较多，止血是手术成功的关键。传统甲状腺手术一般要先处理甲状腺血管、后切除病变甲状腺，且在切除甲状腺时常需钳夹多把有齿止血钳，分别结扎各血管，严密缝扎腺体创面，花费很多时间，而且难以保持术野清晰，易误伤喉返神经和甲状旁腺。超声刀具有出色的凝血功能，使其在甲状腺开放性手术中具有明显的优越性。研究指出超声刀能减少术中出血，提高切除效能，止血效果可靠，因此能简化手术步骤，缩短手术时间[6]。本研究结果也显示超声刀能使试验组患者的术中出血量和术后引流量显著减少(P<0.001), 手术时间也较对照组显著缩短(P<0.001)，与国内外的研究结果相近。因刀头局部温度低，热传播距离小，故对周围组织器官损伤较少，因此术后并发症如出血、喉返神经麻痹出现声嘶、甲状旁腺损伤的低钙抽搐发生几率大大减少，恢复更快。但本研究观察中两组术后并发症和恢复出院时间的差异并没有统计学意义，可能与我们仍处于超声刀开放性甲状腺切除术的学习曲线阶段中，对超声刀处理血管特性仍未能准确把握，对切割速度与止血效果仍未能完全认识有关。相信随着技能的改进和熟练程度提高，手术本身的局限性终会被克服，操作也会更流畅。

　　能够在狭小空间下有效便捷地止血，保持清晰的术野，避免甲状旁腺和甲状腺相关神经的损伤，是小切口甲状腺手术的前提。超声刀作为一种新器械，为小切口甲状腺切除提供了特有的技术优势。它具有直接腺体切割和出色的血管凝闭功能，使在小切口狭窄空间下操作成为可能。当行甲状腺肿物切除和甲状腺部分切除时，可利用超声刀直接进行腺体切割。当行甲状腺全叶切除时，特别是在结节较大时，可由甲状腺中下极开始，用超声刀先切断甲状腺中静脉和下静脉，再依次凝固切断峡部以及而后切断甲状腺悬韧带，凝闭切断甲状腺上动静脉，充分游离甲状腺;将游离的腺叶拖出切口，再精细处理甲状腺下动脉。这样的处理可使患者的牵拉不适感相对减轻，不但更便于操作，更可使甲状腺下动脉和喉返神经的暴露有充分的视野。本组资料结果显示试验组的平均切口长度明显短于对照组(P<0.001)，相对于传统手术中平均近10cm的低领口弧形切口，超声刀能使患者切口缩短近40%，这对患者的颈部美观来说，其意义无疑是重要的;也为我们下一步行腔镜辅助下甲状腺手术作过渡，寻求手术切口进一步缩短和美化[7]。但要掌握好小切口的适应症，甲状腺的结节不宜过大，要便于解剖喉返神经和取出肿瘤。

　　【参考文献】

　　[1]Amaral JF. The experimental development of an ultrasonically activated scalpel for laparoscopic use[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):92-99.

　　[2]Gertsch P, Pelloni A, Guerra A, Krpo A，et al. Initial experience with the harmonic scalpel in liver surgery[J].Hepatogastroenterology,2000,47(33):763-766.

　　[3]Siperstein AE, Berber E, Engle KL, et al. Laparoscopic posterior adrenalectomy: technical considerations[J].Arch Surg,2000,135(8):967-971.

　　[4]Potts KL, Augenstein A, Goldman JL.A parallel group analysis of tonsillectomy using the harmonic scalpel vs electrocautery[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2005,131(1):49-51.

　　[5]Deo SV, Shukla NK. Modified radical mastectomy using harmonic scalpel [J].Surg Oncol,2000,74(3):204-207.

　　[6]谭建中，张洪武，李理，等. 超声刀行开放性甲状腺切除术68例分析[J].中国普通外科杂志，2007,16(1)：101-102.

　　[7]Miccoli P, Berti P, Frustaci GL, et a1.Video-assisted thyroidectomy：indications and results[J].Langenbecks Arch Surg，2006,391(2):68-71.