急性冠脉综合征住院患者血糖管理现状分析

　　作者：彦志文,郑红英,李淑梅,王靖,王珊珊　　作者单位：(银川市第一人民医院急诊内科，银川750001)银川市科技攻关项目(2009053)

　　【摘要】目的揭示目前急性冠脉综合征(ACS)住院患者血糖管理现状，探索优化ACS住院患者血糖管理的策略。方法 回顾性调查2006年1月-2008年12月我院收住的1310例ACS患者的一般资料、UA、Cr、TG、TC、HDL-c、LDL-c, 入院首次血糖检测、空腹血糖检测、空腹血糖>5.6 mmol·L-1的患者OGTT检测、餐后2h血糖检测、住院期间血糖的最高值、HbA1c测定、有无低血糖的发生及原因。结果 1310例ACS患者血糖正常组(A)731例(55.8%)、糖耐量受损(IGT)组(B)106例(8.09%)、DM组(C)382例(29.16%)，应激性血糖升高未确诊DM组(D)91例(6.95%)。C组与A组比较，性别构成不同(P<0.01),患者的平均年龄较大(P<0.05)，患者有高血压病史较多(P<0.01)，肌酐、甘油三酯平均值较高(P<0.01)。首次血糖检测率68.47%。空腹血糖检测率100%，空腹血糖大于5.6 mmol·L-1的患者263例，OGTT检测率为57.67%。餐后2h血糖检测率49.38%。HbA1c检测率0.52%。低血糖的发生率1.30%。IGT组患者餐后2h血糖平均值(9.5±1.4)mmol·L-1,住院期间血糖最高值(7.5±3.7)mmol·L-1。DM组患者餐后2h血糖平均值(12.2±3.3)mmol·L-1,住院期间血糖最高值(14.2±4.3)mmol·L-1。结论 ACS住院患者OGTT检测率低，应对心内科无DM的患者常规行OGTT检查，心血管疾病患者血糖管理势在必行。

　　【关键词】 急性冠脉综合征,血糖管理,空腹血糖

　　2型糖尿病(DM)增加患心血管疾病的风险，1998年芬兰前瞻性研究[1]结果的发表，人们才认识到“糖尿病是冠心病等危症”的概念。2004年公布的欧洲心脏调查[2]结果显示，71%的冠心病患者合并高血糖。2006年的中国心脏调查[3]结果显示，糖尿病及糖尿病前期分别占心血管患者总数的53%和24%，因此本文总结急性冠脉综合征(ACS)住院患者血糖现状，探索优化ACS患者血糖管理策略。

　　1对象和方法

　　1.1对象选择我院2006年1月-2008年12月收治的ACS患者1310例，其中ST段抬高的急性心肌梗死患者404例，非ST段抬高但肌钙蛋白I阳性的高危ACS患者42例，低危ACS即肌钙蛋白I阴性的不稳定型心绞痛患者864例。参照第7版内科学ACS的诊断标准[4]和WHO1999年DM诊断标准。高血糖诊断标准为空腹血糖(葡萄糖氧化酶法)≥7.0mmol·L-1。根据过去病史及入院次晨空腹血糖水平分为四组：血糖正常组(A)731例(55.8%);糖耐量受损(IGT)组(B)106例(8.09%);DM组(C)382例(29.16%);其中新诊断DM103例(7.86%)，糖尿病患者的病程为1个月~23年;应激性血糖升高未确诊DM组(D)91例(6.95%)。

　　1.2方法按照统一的调查表，回顾调查1310例患者的一般资料、DM病史及类型、新诊断DM、入院首次血糖检测、空腹血糖检测、空腹血糖>5.6 mmol·L-1的患者OGTT检测、餐后2h血糖检测、住院期间血糖的最高值、HbA1c测定、有无低血糖的发生及原因。生化指标检测：血尿酸、肌酐、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)、住院期间降糖方案的选择、既往用药、DM病程。

　　1.3统计学方法采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析。计量资料以平均值和标准差(±s)表示，组间比较计量资料采用方差分析或秩和检验，计数资料采用χ2检验。

　　2结果

　　2.1四组患者一般临床特征比较见表1。

　　表1四组患者一般情况及相关指标的调查结果(±s)

　　临床指标A组(n=731)B组(n=106)C组(n=382)D组(n=91)

　　性别比(男/女)1.782.531.10**1.76

　　年龄/岁 65.8±28.862.6±11.472.0±62.1*64.8±12.1

　　高血压病史(例数，%)446(61.01)70(66.03)279(73.01)**47(51.64)

　　脑血管病史(例数，%)28(3.83)1(0.94)21(5.49)1(1.09)

　　空腹血糖/mmol·L-15.3±1.27.3±7.0**8.5±3.5**8.4±2.3**

　　尿酸/μmol·L-1 313.3±112.4304.6±102.4304.2±113.3315.2±121.6

　　肌酐/μmol·L-1119.5±69.6115.4±40.2123.8±53.6**121.2±55.7

　　胆固醇/mmol·L-14.6±1.24.5±1.24.6±1.39.1±41.6

　　甘油三酯/mol·L-12.0±1.32.2±1.42.5±1.9**2.2±1.5

　　HDL-C/mmol·L-11.1±0.41.0±0.3*1.0±0.4*1.0±0.4

　　LDL-C/mmol·L-12.3±0.92.6±1.12.4±1.22.3±1.0

　　与A组比较*P<0.05,**P<0.01;括号内为百分数

　　与A组比较，B组与C组的HDL-C 平均浓度较低(P<0.05); C组与A组比较，性别构成不同(P<0.01),患者的平均年龄较大(P<0.05)，患者有高血压病史较多(P<0.01)，肌酐、甘油三酯平均值较高(P<0.01)。B、C、D组与A组比较脑血管病史发生率差异无统计学意义。

　　2.2血糖管理现状

　　1310例ACS患者首次血糖检测率68.47%。空腹血糖检测率100%，空腹血糖大于5.6 mmol·L-1的患者263例，OGTT检测率为57.67%。餐后2h血糖检测率49.38%。HbA1c检测率0.52%。低血糖的发生率1.30%。IGT组患者餐后2h血糖平均值(9.5±1.4)mmol·L-1,住院期间血糖最高值(7.5±3.7)mmol·L-1。DM组患者餐后2h血糖平均值(12.2±3.3)mmol·L-1,住院期间血糖最高值(14.2±4.3)mmol·L-1。

　　住院期间降糖方案的选择：接受胰岛素治疗的患者182例(47.64%)，其中普通胰岛素治疗77例(20.15%)，精蛋白生物合成人胰岛素R治疗的患者28例(7.32%)，精蛋白生物合成人胰岛素30R治疗的患者46例(12.04%)，精蛋白生物合成人胰岛素50R治疗的患者31例(8.11%)。接受胰岛素和口服药物治疗的患者29例(7.59%)。口服二甲双胍治疗19例(4.92%)，α-糖苷酶抑制剂治疗32例(8.37%)，噻唑烷二酮类治疗3例(0.78%)，格列奈类3例(0.78%)，磺脲类1例(0.26%)，口服2种以上药物27例(7.06%)，口服中药2例(0.52%)。

　　既往用药：接受胰岛素治疗的患者99例(35.48%)，其中普通胰岛素治疗的患者7例(2.5%)，精蛋白生物合成人胰岛素R治疗的患者14例(5.01%)，精蛋白生物合成人胰岛素30R治疗的患者48例(17.2%)，精蛋白生物合成人胰岛素50R治疗的患者30例(10.75%)，接受胰岛素和口服药物治疗的患者6例(2.15%)。口服二甲双胍治疗的患者21例(7.52%)，α-糖苷酶抑制剂治疗的患者7例(2.5%)，格列奈类4例(1.43%)，磺脲类7例(2.5%)，口服2种以上药物37例(13.2%)，口服中药20例(7.16%)。

　　3讨论

　　流行病学研究已证实DM是心脑血管疾病重要的危险因素，无心肌梗死的DM患者临床预后与有心肌梗死无DM病史的患者一样，因此美国ATPⅢ首次将DM列为冠心病等危症[5]。欧洲心脏调查[2]和中国心脏调查[3]结果表明，既往无DM的冠心病人群2/3以上的患有糖代谢异常。本次调查结果显示，DM患者为29.16%，IGT患者8.09%，空腹血糖正常者55.8%，应激性血糖升高没有确诊DM的患者6.95%，调查结果低于欧洲心脏调查[2]和中国心脏调查[3]，空腹血糖大于5.6 mmol·L-1的患者263例，OGTT检测率为57.67%。因此我们认为调查结果低的原因为对ACS住院患者OGTT检查率低，造成糖代谢异常患者的漏诊。而中国心脏调查[3]结果显示中国冠心病患者人群糖代谢异常以餐后血糖增高为主，因此单纯检测空腹血糖将漏诊87.4%IGT患者和80.5%的DM患者[3]。国内已有学者[6]对心内科无冠心病的患者进行简易OGTT检查，结果显示有32.4%的患者存在糖代谢异常，说明非冠心病人群中，可能也存在较高比例的糖代谢异常。由此可见心血管疾病患者血糖管理势在必行。

　　调查结果显示1310例ACS患者首次血糖检测率为68.47%，而关于高血糖与ACS来自AHA(美国心脏病学会)的科学声明：对于可疑或已确诊ACS的患者，血糖水平测定应为最初试验室检查的一部分[7]。

　　IGT组以及DM组患者餐后2h血糖检测率为49.38%，IGT组餐后2h血糖平均值(9.5±1.4)mmol·L-1，DM组餐后2h血糖平均值(12.2±3.3)mmol·L-1。以上数据提示我们在血糖管理过程中，不仅要监测空腹血糖，还要监测餐后2h血糖，因为越来越多的证据表明，在IGT阶段即存在大血管病变，餐后2h血糖水平与FPG相比，能更好地预测心血管疾病和全因死亡[8]。

　　住院期间降糖方案的选择：接受胰岛素治疗的患者182例(47.64%)，而住院前接受胰岛素治疗的患者99例(35.48%)，说明在应激状态下，胰岛素被作为首选为患者保驾护航。

　　1310例ACS患者一般资料调查显示：C组即糖尿病组患者年龄较大，合并高血压的比例较高，肌酐、甘油三酯平均值较高，说明糖尿病组患者已经合并多种代谢障碍，这提示我们对DM患者不仅要管理血糖，还要管理血压、血脂及相关危险因素。D组为应激性血糖升高未确诊DM的患者，空腹血糖均值为(8.4±2.3)mmol·L-1，应加强对此组患者的血糖管理，待病情稳定时进行OGTT检查以确诊DM。

　　2009年由卫生部医政司主办、中国医师协会承办的“卫生部心血管疾病患者糖尿病早期干预行动计划”已经正式启动，旨在心血管疾病患者中进行血糖筛查，早期发现糖代谢异常，引用规范的血糖状态诊断方法，降低冠心病患者糖代谢异常的漏诊率，对于心血管疾病合并高血糖的患者进行生活干预或药物干预，最终通过对高血糖、高血压和血脂代谢紊乱等心血管疾病危险因素的综合管理，全面改善心血管疾病患者的预后。我们期望在不久ACS住院患者OGTT检查率为100%。

　　本研究有一定的局限性，因为是回顾性调查资料，所以未能计算患者的体质指数、腰围、腰臀比。对血糖、血压及血脂的综合管理未做分析。

　　【参考文献】

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　　[2]Bartnik M,Ryden L,Ferrari R,et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe[J].Eur Heart J,2004,25(21):1880-1890.

　　[3]中国心脏调查组.中国住院冠心病患者糖代谢异常研究-中国心脏调查[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22(1)：7-10.

　　[4]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:274-299.

　　[5]Expert panel on Detection ,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection,evaluation,and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult Treatment Panel III) [J].JAMA,2001,285:2486-2497.

　　[6]王云龙，王青，孙一光.心内科住院患者糖代谢异常及相关因素分析[J].临床荟萃杂志，2009，24(12)：1044-1047.

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　　[8]DECODE Study Group ,the Ruropean Diabetes Epidemiology Group.Glucose tolerance and cardiovascular mortality:comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria[J].Arch Intern Med,2001,161(3):397-405.