新辅助内分泌治疗的在高龄乳腺癌治疗中的意义

　　作者：吴颖猛 梁 毅 姜海明 　中山市人民医院胸心外科(中山528402)

　　【摘要】　目的　探讨术前新辅助内分泌治疗在老年乳腺癌治疗中的意义。方法　33 例老年乳腺癌患者术前服用芳香化酶抑制剂3～9个月并观察疗效，手术后继续服用芳香化酶抑制剂，随访1～5年。结果　33例患者中，完全缓解2例，占6.06%;部分缓解19例，占57.58%;稳定7例，占21.21%;进展5例，占15.15%。全组随访1～5年，7例在随访期间因本病死亡，4例因其他合并症死亡。结论 术前新辅助内分泌治疗在高龄乳腺癌患者中能达到原发病灶和区域淋巴结降期的目的。

　　关键词：辅助 内分泌 治疗

　　Value of preoperative endocrine neoadjuvant in the treatment of breast cancer of elderly women, WU Ying-meng LIANG Yi JIANG Hai-ming, Cardiothoracic Surgery of Zhongshan City People Hospital Zhongshan 528403 China

　　【Abstract 】　Objective To study the curative effect of preoperative endocrine therapy on breast cancer in elderly women. Methods A total of 33 elderly patients with breast cancer were given exemestane for 3～ 9 month before operation and continually after operation Follow up lasted for 1-5 year. Results Complete remission achieved in2 patients(6%) ,partial remission in 22 patients(66.6 %), no change in6(18.1 %),and aggravation in3(9.1 %).Seven patients died from breast cancer in follow up period and 4 patients died from other complications. Conclusion Preoperative endocrine therapy for breast cancer of elderly women could effectively delay or remit the advancement of the tumor.

　　【Key words 】Elderly Breast cancer Endocrine therapy Preoperative neoadjuvant

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。随着人口逐渐老龄化，60岁以上的老年女性乳腺癌有明显增多趋势。美国70岁以上高龄乳腺癌已占乳腺癌总数35%[1]。高龄乳腺癌患者发现病情时往往已较晚，提高生存质量，延长寿命是治疗的主要目的。我院2006～2009年共收治60岁以上老年乳腺癌患者33例，均选择术前辅助内分泌治疗后手术，探讨其在高龄乳腺癌治疗中的意义。

　　1 资料与方法

　　1.1　病例选择 　①经组织学或细胞学确诊为乳腺癌;②具有可测量或可评估的病灶;③雌激素受体 (ER)和(或) 孕激素受体(PR) (+ ) 或不明;④年龄≥70岁患者;⑤服药时间大于4 周;⑥预计生存期大于3 个月;⑦大部分患者有心肝肾的并发症，且有化疗相对或绝对禁忌症。

　　1.2 　一般资料 33例患者年龄60～78岁，平均69岁。术前均经穿刺或手术活检证实为乳腺癌。根据第六版AJCC乳腺癌分期标准，术前分期：Ⅱb2例，Ⅲa18例，Ⅲb10例，Ⅳ3例。ER、PR双阳性20例，ER或PR阳性9例，受体不明4例。合并症心功律不全(Ⅰ～Ⅱ)9例，肾功律不全4例，肝功能不全5例。

　　1. 2　方法　于手术前口服阿那曲唑1mg/天，共3～9个月，平均服药时间6个月，28d为1 周期，每周期复查全部目标病灶。根据WHO疗效评定标准进行肿瘤治疗效果评价，治疗过程完全缓解CR，部分缓解PR，稳定SD的患者则继续治疗，直至出现进展PD或主动提出终止阿那曲唑的治疗，立即手术治疗。手术方式：乳腺癌改良根治术22例，乳房单纯切除术5例，传统根治术3例，姑息性肿瘤局部切除术3例。术后治疗：术前内分泌治疗无变化5例及进展3例患者术后改服其他治疗方法，其余患者续服阿那曲唑治疗。

　　结果

　　1 疗效 　CR2例(6.06%)，PR19例(57.58%)，SD7例(21.21%)，PD5例(15.15%)，总有效率(CR+PR)为63.64%，其中ER、PR双阳性疗效最好，肿瘤体积大的对内分泌治疗最敏感见(表1、表2 )。治疗期间62.10%的病人出现潮热、关节酸痛、疲乏等症状，但都不影响继续服药及服用药量。

　　表1 　不同术前分期患者的疗效比较

　　表2 　不同受体阳性的疗效比较

　　2　远期随访　在随访期间发现2例局部复发，4例骨转移，3例肝转移，1例脑转移，2例，远处淋巴结转移11例，在随访期间因本病死亡，6例因其它合并症死亡。

　　讨论

　　高龄乳腺癌患者的临床特点为卵巢功能减退，新陈代谢减慢，体质较差，且合并多种疾病。高龄乳腺癌肿瘤生长缓慢，以局部浸润生长为主，较晚发生淋巴转移，文献报道38.8 %[2]，术前内分泌治疗(neoadjuvant endocrine therapy, NAET)NAET的副反应轻，且能够提供肿瘤激素敏感性方面的资料，如果术前内分泌治疗有效，术后可以继续使用，有效指导术后辅助治疗，从而可以不选择使用化疗，降低了辅助化疗的风险，老年患者的乳腺癌雌激素受体多为阳性，化疗对这些患者的疗效并不高。化疗在减少机体的肿瘤负荷的同时也给机体造成一定的急慢性损伤，老年患者对化疗不易接受和耐受性差。而内分泌治疗则相对安全得多。芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitors, AIs)芳香化酶抑制剂的作用机制主要为阻断绝经后女性体内雌激素的来源，外周组织，如脂肪、肌肉等中由芳香化酶催化的雄激素向雌激素转变是绝经后女性体内雌激素合成的主要途径。以阿那曲唑(Anastrozole) 、来曲唑(Letrozole )、依西美坦(Exemestane )为代表的第三代芳香化酶抑制剂，具有对酶活性特异性、高效性的抑制作用，其可以通过抑制体内芳香化酶的活性而使绝经后女性体内雌激素水平降低，甚至降到目前测不出的水平[3]。根据作用机制的不同，芳香化酶抑制剂可分为两类：甾体类芳香化酶不可逆失活剂(依西美坦)和非甾体类的芳香化酶可逆性，或者称为竞争性抑制剂(来曲唑，阿那曲唑)。芳香化酶抑制剂的出现是乳腺癌内分泌治疗史上的一个里程碑，目前有多个大型临床试验均显示了其具有比 TAM 更好的疗效。

　　目前对 NAET能提高术前治疗有效率的理论依据主要有以下两点：其一，乳腺癌化疗与内分泌治疗有互补性，雌激素受体阴性细胞对化疗敏感而阳性细胞对内分泌治疗敏感。其二，乳腺癌化疗与内分泌治疗的作用机制不同：内分泌治疗是以改变机体内环境来杀死或抑制肿瘤细胞，而化疗是以阻断肿瘤增殖来杀死或抑制肿瘤细胞。另外，也有学者[2]提出内分泌药物对化疗的多药耐药具有一定的逆转作用，亦能提高化疗有效率。本组结果表明，术前新辅助内分泌治疗能达到疗目的，并有良好的近期疗效。部分缓解率也达57.58%。另据观察，无变化病人腋窝淋有明显缩小，给围手术期处理争取了时间。从随访看，中晚期乳腺癌患者的中位生存率和生活质所提高，远期生存率有待长期随访。

　　NAET目前尚未成为乳腺癌的常规治疗方法，但对于绝经后ER阳性的局部晚期乳腺癌及年老一般情况差的患者，新辅助化疗的疗效相对较差，而这些患者又适合进行NAET因此，NAET将有可能是解决新辅助化疗不敏感问题的一个方法。随着新一代高效内分泌药物的开发利用及医患双方对内分泌治疗认识的不断深入，NAET有许多空间值得探索临床应用会更加广泛。再者前瞻性多中心、随机临床研究的进一步深入[4，5]，将来的 NAET试验研究包括准许进行肿瘤生物标志物的预测研究提供对肿瘤治疗耐药性和敏感性的见识，并通过与其他重要的辅助治疗研究相结合，将为治疗乳腺癌治疗提供更完美、更合理的系统化方案。

　　参考文献

　　[1]  Holmes CE, muss HB. Dignosisand tratment of breast cancer in the elderly[J]. Cacancer J clin1 2003, 53(4): 227.

　　[2]  Clark GM. The biology of breast canler in older women[J]. J Gerontol, 1992, 47: 19～231.

　　[3]  Buzdar A, Jonat W, Howell A, et al. Anastrozole, a potent and selective aromatase inhibitor, versus megestrol acetate in postmenopausal women with advanced breast cancer: results of overview analysis of two phase Ⅲtrials. Arimidex Study Group[J]. J Clin Oncol, 1996, 14(7): 2 000-2011.

　　[4]  Ellis MJ. Neoadjuvant endocrine therap for breast cancer: medical perspective[J]. Clin Cancer Res, 2001, 7(12Suppl): 4388-4391.

　　[5]  陈进宏。乳腺癌的辅助内分泌治疗[J]。现代医院，2009，9(4)：46-47。