外伤性肾上腺出血的诊治体会

　　作者：张万峰 刘会恩 王贵平 王洪杰 王百峰 马思红 作者单位：黑龙江省大庆市龙南医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 探讨外伤性肾上腺出血的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。方法 通过我院就诊3例外伤性肾上腺出血病例及相关文献进行回顾分析。结果 总结CHDL文献库(1994~2004年)，共计75例外伤性肾上腺出血病人，误诊手术治疗15例，误诊率达20%。结论 对创伤性肾上腺出血有正确认识是重要的，根据病史及B超、CT、MRI检查，可以提高外伤性肾上腺出血诊断率，避免误诊，导致不必要手术治疗。

　　【关键词】 肾上腺疾病 出血 血肿 创伤

　　肾上腺出血是由于肾上腺皮质不可逆损伤而致的一种出血疾病[1]，是一种较少见良性自愈性肾上腺疾病，一般可保守治疗，为进一步认知肾上腺出血临床诊断及治疗，对我院近10年3例肾上腺出血病例并结合CHDL文献回顾，对肾上腺出血进行探讨。

　　1 资料与方法

　　收集我院1995~2005年全部3例创伤性肾上腺出血有关资料进行总结，回顾CHDL 文献库(1994~2004年)全部创伤性肾上腺出血报道，予以表格汇总。例1，男性，29岁。2005年7月31日车祸后4小时入院，查体：右中上腹压痛，右肾区叩痛。B超：右肾上腺区可见一低回声实性包块，5.0cm×2.3cm，形态较规则，边界清晰，回声较均匀。CT：右侧肾上腺增大增粗，大小约2.1cm×3.5cm见密度增高，CT值约为62hu。临床诊断：右肾上腺出血。予病人卧床休息，预防感染，止血对症治疗。1周后，复查CT右侧肾上腺区见一椭圆行高密度影，边缘光滑，其内密不均，大小约2.2cm×3.6cm，CT值为56.6hu。4周后，复查CT右侧肾上腺区见一椭圆行高密度影，边缘清楚，其内密度尚均，大小约1.5cm×3.0cm，CT值为26hu。三个月后复查CT右侧肾上腺区未见异常。例2，男性，35岁。1999年3月因右腰棒击伤2月后体检B超发现：右肾上腺占位。查CT：右肾上腺3cm×2cm椭圆高密度包块，密度均匀，边界清晰，CT值为24hu。外伤后3个月后复查CT无变化。查24小时尿醛固酮、游离皮质醇、儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基-苦杏仁酸正常。术前诊断：右肾上腺无功能腺瘤。外伤后4个月,行手术治疗。术后病理诊断：右肾上腺血肿机化伴纤维化。例3，女性，40岁。1998年1月因右腰部疼痛2周就诊，既往腰部撞伤病史。查体：右肾区无隆起，肾区无明显叩痛。查B超：右肾上腺区3cm×4cm类圆形低回声包块，边境清楚。MRI：右肾上腺占位。查CT：右肾上腺3cm×3.9cm类圆高密度包块，密度均匀，边界清晰，CT值为52hu。查24小时尿醛固酮、游离皮质醇、儿茶酚胺、3-甲氧基-4羟基-苦杏仁酸正常。临床诊断：右肾上腺占位(血肿待排)。行手术治疗。术后病理诊断：右肾上腺血肿。

　　2 结果

　　我院1995~2005年全部3例创伤性肾上腺出血，1例临床诊断创伤性肾上腺出血明确，保守治愈，另2例术后病理确诊。总结CHDL文献库(1994~2004年)，有关创伤性肾上腺出血文献共15篇(同一病例，两次报道，选用一篇)，共计75例病人，误诊手术治疗15例，误诊率达20%。详细总结见列表。文献中临床确诊肾上腺出血，主要有明确外伤史，再根据CT、MRI、B超检查结果，并定期复诊，从而确诊，避免手术。

　　3 讨论

　　肾上腺出血为少见性疾病。根据出血范围不同，分为单侧出血和双侧出血，而单侧出血成人少见，更是临床少见疾病。但对新生儿并不少见，多为右侧肾上腺受累，可能由于新生儿肾上腺较大，右侧肾上腺易受到肝脏脊柱压迫加上出生时难产所致[2-3]。而成人单侧肾上腺出血多由局部挫伤所致，腰腹外伤或医源性副损伤[2-4]。我院所诊治3例肾上腺出血皆属于单侧(右)肾上腺出血，与外伤病史有关。中国医院数字图书馆(CHDL)文献库近十年，报道右侧创伤性肾上腺出血共62例，左侧创伤性肾上腺出血仅13例，可见创伤时右侧较易受累，可能因右侧肾上腺静脉直接汇入下腔静脉，而左侧肾上腺静脉汇入左侧肾静脉，当受创伤时，下腔静脉压增高，右侧肾上腺静脉压相对左侧高，致使右侧肾上腺更易损伤出血。既往多数文献所记载单侧肾上腺出血为创伤性与其他因素，并未区分，对于单侧创伤性肾上腺出血报道较少。从单侧肾上腺出血发病机制主要有3点：1)从供血上看肾上腺有三支动脉供血，动脉分成许多分支，在包膜下形成小动脉网，小动脉网进入肾上腺皮质后，大部分形成血窦。而静脉只有一支中央静脉，中央静脉肌层纤维能产生较大阻力。因此任何导致肾上腺静脉压力增高的因素，都可能使易破毛细血管超负荷，产生出血[5]。2)肾上腺髓质可产生促进血小板凝聚和血管收缩的儿茶酚胺，肾上腺静脉是体内儿茶酚胺浓度最高的地方，在紧张时尤为如此，此时可导致强烈的血管收缩和静脉血管封闭，中央静脉的压力骤增而破裂出血。3)紧张状态刺激垂体释放ACTH引发AH[6]。单侧肾上腺出血无内分泌改变，常见产伤、外伤引起，无典型症状，体检难以发现，但有报道新生儿单侧肾上腺出血仅表现为阴囊血肿[7]，所以对新生儿急性阴囊血肿，应考虑单侧肾上腺出血可能。而成人少数可有急性腹痛，腹部包块、低热、低血压及贫血。目前诊断主要仍依据影像学检查。B超检查往往为腰腹外伤首要检查方式，肾上腺外伤出血一般都由B超首先发现，但一般不能明确诊断，较易误诊肾上腺占位。还需CT进一步明确诊断。B超对已明确诊断肾上腺出血或疑诊肾上腺出血定期复查随诊，具有一定临床意义。CT检查一般较准确，在肾上腺出血急性期(1~3天)主要表现为肾上腺血肿圆形或椭圆形占位影像，边界清楚，CT值大于50hu，还可伴有肾上腺血肿边缘薄层肾上腺组织包绕[8]，肾上腺周围或肾上脂肪囊出现条索状影，同侧膈肌角增厚[9]。但在肾上腺出血亚急性期(5~14天)及慢性期，CT难以鉴别肾上腺血肿和肾上腺占位。而增强CT可进一步确诊，因肾上腺血肿不被增强或低衰减，肾上腺肿瘤合并出血时，肿瘤组织将被增强[10]。MRI检查诊断肾上腺血肿更加准确，在肾上腺出血急性期，在T1加权像表现肾上腺增大，呈等信号，T2加权像信号甚高，在亚急性期，T1、T2加权像不均一高信号。若与肾上腺肿瘤合并出血鉴别，需做增强MRI,肾上腺出血无变化，而肾上腺肿瘤合并出血，绝大部份肾上腺肿瘤组织被强化[11]。肾上腺出血主要与以下疾病相鉴别：1)嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤是来源于神经嵴，起源与外胚层母细胞，可发生肾上腺或神经节丰富身体其他部位，可分泌儿茶酚胺等激素的肾上腺肿瘤。临床症状最常见高血压、心悸、头痛、出汗，查尿内儿茶酚胺升高，B超首选检查，可多层面，多角度进行检查，CT、MRI可提供清晰准确图像，其增强更可明确诊断。碘131-间位碘代苄胍闪烁照相是诊断嗜铬细胞瘤一种安全、灵敏、特异、无创的新技术，可定性、定位。需手术治疗[5]。2)醛固酮瘤：是指发生在肾上腺皮质球状带并产生和分泌醛固酮的良性肿瘤，亦称腺瘤型醛固酮。主要临床症状高血压、钠潴留、低血钾、酸碱平衡失调，生化可测血钠高、钾浓度低，血浆醛固酮浓度高，血浆肾素活性低于正常，醛固酮抑制试验。B超、CT均有较高诊断率。需手术治疗[5]。3)肾上腺意外瘤：体检发现肾上腺占位性病变，没有明显相应临床症状，称肾上腺意外瘤或无功能肾上腺结节。大多数良性，一般不需手术，B超、CT可明确[5]。4)神经母细胞瘤：来自交感神经系统，主要为肾上腺或交感神经节的原始细胞的恶性肿瘤。腹部包快为主要临床表现，尿儿茶酚胺代谢产物升高。B超、CT具有诊断价值。需手术治疗[5]。创伤性肾上腺出血为良性自愈性肾上腺疾病。一般不需手术治疗，予病人去除病因，预防感染对症治疗。对一些出血多或不能排出肿瘤的病人可开放手术治疗，随着微创技术不断普及，这样的病人可行腹腔镜治疗[12]，避免开放手术。有些文献可在CT引导下行穿刺活检术[13]，以确诊肾上腺出血。但作者认为肾上腺穿刺活检易造成周围脏器损伤，且穿刺组织少，病理准确性相对差，不提倡肾上腺穿刺活检，可行腹腔镜检查并治疗，有助于疾病诊治。通过回顾文献，明确诊断肾上腺出血，才可能避免手术。这就要求我们临床中当发现肾上腺肿物，应问清手术外伤史，并结合CT等检查，提高肾上腺出血诊断率，避免给病人带来不必要手术，造成经济负担，躯体痛苦。

　　CHDL文献库(1994~2004年)，有关创伤性肾上腺出血文献(略)

　　注：空格处为文献记录不详。

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