恶性嗜铬细胞瘤颅内转移1例报道及文献复习

　　作者：邢鹏辉，于桂兰，张学新，张磊，刘英姿，刘海英 作者单位：050011 石家庄，河北医科大学附属第四医院神经外科

　　【关键词】 嗜铬细胞瘤;脑转移;诊断;治疗

　　患者，女，43岁。因头晕、头痛、心悸，腹部不适1年于2004年就诊当地医院，BP 200/110 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，腹部超声、MRI提示左侧肾上腺占位，收住泌尿外科治疗。既往否认高血压病史。入院后检测尿3甲氧基4羟基苦杏仁酸(VMA)556 μmol/24 h(正常值8.7～76.3 μmol/24 h)，初步诊断为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。行左侧肾上腺肿瘤切除，术后病理诊断为良性嗜铬细胞瘤。术后患者头痛、头晕症状明显好转，血压120～140/75～90 mm Hg。术后未定期随访。

　　2005年9月因头痛进行性加重6个月，血压升高就诊于我院高血压科。住院后BP 180～230/95～135 mm Hg，给予降压等对症处理后进一步完善相关检查：腹部MRI提示左侧腹膜后占位，考虑嗜铬细胞瘤术后复发;头部CT、MRI提示右枕叶占位病变，与小脑幕、大脑镰关系密切，考虑颅内占位病变，脑膜瘤可能性大，不除外转移瘤可能，进而转入神经外科手术切除。查体除左侧腰部可见长度约 20 cm 的手术瘢痕外余未发现异常。手术前讨论考虑血管外皮细胞瘤可能性大，不除外恶性嗜铬细胞瘤颅内转移，行多层螺旋CT血管成像检查，明确肿瘤供应血管后同时行栓塞治疗。手术完整切除肿瘤，术后病理提示恶性嗜铬细胞瘤颅内转移。手术后患者血压曾一度明显升高(240/140 mm Hg)，给予降压药物控制后血压逐步平稳(135/85 mm Hg左右)，未感头痛、头晕等不适，神经系统查体无神经功能缺失。建议患者继续转泌尿外科2次手术切除左侧腹膜后复发肿瘤，患者和家属均表示拒绝，自动回当地医院治疗。术后周在当地医院行脑部适形放射治疗，3个月后门诊复诊检查头部CT未发现肿瘤复发征象，无头痛、头晕等不适。左侧腹膜后复发肿瘤未进行治疗，未检测血生化指标。

　　讨 论 嗜铬细胞瘤来源于神经嵴，属于胺前体摄取脱羧细胞(amine precursor uptack and decarboxylation，APUD)系列，多发生于肾上腺内，也可以发生于神经节丰富的身体其他部位，最常见于肾及肾上腺周围、腹主动脉旁、膀胱、胸腔、心肌以及颈动脉体等处[1]。2000年WHO内分泌肿瘤分类中将来自嗜铬组织的肿瘤总称为交感肾上腺副神经节瘤，其中包括嗜铬细胞瘤、肾上腺外副神经节瘤和组合性副神经节瘤。

　　嗜铬细胞瘤临床上多为良性肿瘤，恶性嗜铬细胞瘤较为罕见，在原发的肾上腺嗜铬细胞瘤中占13%～29%，在肾上腺外的比例则达43%[2，3]。临床报道中许多病理诊断为良性嗜铬细胞瘤，数年后发生转移。嗜铬细胞瘤单纯从形态和临床上难以分辨其良恶性，目前诊断恶性嗜铬细胞瘤的主要依据为转移，由于全身嗜铬组织分布广，肿瘤常可多发，故只有在没有胚胎残存神经节细胞的部位或脏器如肝脏、肺、脾、骨、淋巴结以及脑组织等发现有肿瘤细胞生长才能诊断为转移。而初步诊断时出现转移者5年生存率只有40%，但出现远处转移前确诊并行根治性切除者，生存期明显延长，部分患者可长期生存[4]。在临床上有恶性嗜铬细胞瘤转移至肝脏以及骨骼的报道[5，6]，但是未发现恶性嗜铬细胞瘤颅内转移的报道。

　　单纯依靠临床资料或组织病理来诊断恶性嗜铬细胞瘤是不可靠的，有作者认为应综合肿瘤的生物学行为、术中情况、病理学诊断结果和其他辅助诊断技术对恶性嗜铬细胞瘤进行诊断[7]。综合文献资料[8～10]符合下列特征者应充分考虑恶性嗜铬细胞瘤的可能：(1)肿瘤体积大，直径超过5 cm,影像学检查提示肿瘤内部结构不均质，呈囊实相间的肿瘤;(2)MRI检查提示肾上腺结构消失，肾动脉周围淋巴结肿大，或检查发现异位或多发性嗜铬细胞瘤;(3)患者合并恶性肿瘤消耗表现，体质量进行性下降;(4)手术中发现肿瘤质地硬，呈浸润性生长，包膜不完整，形态不规则;(5)术中淋巴结活检发现嗜铬细胞组织;(6)131IMIBG(间位碘苄胍)核素检查发现肿瘤邻近器官或淋巴结浸润;(7)病理检查中发现肿瘤细胞异型性，母细胞存在，瘤体内淋巴管或血管内见瘤栓，局部包膜浸润等。

　　对于嗜铬细胞瘤手术切除是惟一有效的治疗方法，良性嗜铬细胞瘤手术切除可以治愈，而对于转移性恶性嗜铬细胞瘤的治疗外科切除是常规首选方法，也被认为是目前惟一的根治方法[11],但是临床治疗效果欠佳。恶性嗜铬细胞瘤也可以采用化学药物治疗和放射治疗，但是由于肿瘤组织对化疗、放疗敏感性较差，治疗需要的剂量大，因此需要根据患者身体情况决定是否给予全身性的放疗或化疗;但对于恶性嗜铬细胞瘤肝脏转移者可以选择动脉插管灌注化疗药物或靶向给予放射性同位素药物，对于颅内转移全身性化疗不适用，由于颅内转移瘤多对放射治疗有效，故本例术后建议患者行放射治疗。

　　对于恶性嗜铬细胞瘤的随访也是极其重要的，应密切随访患者的自觉症状、血生化指标以及影像学检查，以期早期发现肿瘤复发或转移，积极治疗。

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