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《分泌代谢病学》

糖尿病酮症酸中毒26例临床观察

发表时间:2011-03-31  浏览次数:441次

  作者:关小权,任淑芳,王碧霞 作者单位:宝鸡市陈仓医院,陕西 宝鸡 721300;澄合矿务局中心医院,陕西 澄城 715200

  【摘要】 目的:总结糖尿病酮症酸中毒(DKA)患者的临床特点,从而更好地了解糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗。方法:对26例DKA患者的临床特点、实验室检查、诊断及治疗进行回顾性分析。结果:临床治愈及好转25例(96.2%),1例死亡(3.8%)。血糖、电解质恢复正常,尿酮体消失。结论:DKA是糖尿病最常见的急性并发症,早期诊断、及时治疗是关键。

  【关键词】 酮症酸中毒 糖尿病 诊断 治疗

  糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病患者的严重急性并发症。1型糖尿病因为胰岛素绝对缺乏而有自发酮症倾向,2型糖尿病患者酮症酸中毒的的发生往往有某些诱因的参与。因为2型糖尿病的发病率明显上升,且相对比例明显较高,所以临床上发生DKA 的主要见于2型糖尿病[1]。在胰岛素未发现之前,DKA的病死率几乎是100%,随着医疗水平和患者生存意识的提高,DKA患者的病死率正逐年下降,但是在基层医院的病死率仍然很高。本病治疗的成功与否,关键在于及时诊断和合理治疗。近5年来,我院共收26例DKA患者,现对这些资料进行总结分析,报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组26例,其中男性16例,女性10例,年龄8岁~70岁,平均年龄39岁。其中1型糖尿病6例(23%),2型糖尿病20例(77%)。病程1周~22 a。

  1.2 发病因素 胰岛素自行中断8例,胰岛素减量不当2例或漏注3例。呼吸道感染5例,泌尿道感染2例,皮肤感染1例﹑脑血管意外3例。饮食不当1例,糖尿病孕妇并发呕吐、感染1例。

  1.3 临床表现 21例患者糖尿病症状加重,有明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心呕吐,其中2例伴有腹痛。2例有发热症状,3例出现意识不清,酸中毒式深而快的呼吸。

  1.4 实验室检查 患者尿糖+++~++++,尿酮+~++++;空腹血糖>13.9 mmol/L 23例,11.1 mmol/L~13.9 mmol/L 3例; 血K+<3.5 mmol/L者3例; 血Na+<135 mmol/L 6例; 21例患者的动脉血pH 在7.1~7.35之间,1例pH<7.0。

  1.5 治疗 所有患者均采用持续小剂量静脉滴注普通胰岛素疗法,具体为0.1 U/(kg·h),成人通常静脉滴入4 U/h~6 U/h就会有效。血糖下降的速度因人而异,血糖平均下降应在3.9 mmol/L~5.6 mmol/(L·h)为宜。DKA的第1天首先将血糖降到13.9 mmol/L~16.7 mmol/L,当血糖降至13.9 mmol/L时,将生理盐水改为5%葡萄糖,胰岛素与葡萄糖之比为1∶4~1∶6。使血糖维持在11. 1 mmol/L左右,直至尿酮消失,可改为三餐前皮下注射普通胰岛素,睡前注射中效胰岛素的强化治疗方案。对23例意识清楚的患者,鼓励其多饮水。对于脱水明显或神志不清的患者进行静脉补液,原则是先快后慢,先糖后盐。补液量和补液速度应视临床情况而定,一般来说开始的2 h的液体量为1 000 ml~2 000 ml等渗的盐水,第2 h至第4 h输液500 ml/h,然后将输液速度减为250 ml/h。为了预防低血钾的发生,当尿量>40 ml/h就开始给予预防性补钾。慎用碱性药物,当血液酸碱度>7.2时,只要没有低血压、血容量不足或缺氧,经过补充胰岛素后随着代谢紊乱的纠正,机体酸碱度会逐渐自行恢复正常。本文住院患者中只有1例pH为6.93的患者补充了5%碳酸氢钠100 ml。

  2 结果

  21例较重的酮症酸中毒患者经上述处理后,20例患者在12 h内酮症得到了纠正。除1例因脑出血加重死亡外,其余25例恢复正常出院。

  3 讨论

  3.1 诊断 一般当血糖浓度>16.7 mmol/L,尿酮体强阳性,HCO3-≤18 mmol/L,血pH≤7.35即可诊断DKA。而血pH≥7.35为糖尿病酮症(代偿期)。

  DKA特别多见于年轻的1型患者,2%患者无相应病史[2]。少数患者以DKA作为糖尿病的首发表现,某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。有些DKA患者与脑血管意外或尿毒症并存时使病情变得复杂,且无DKA特征性表现(烂苹果味),因而对昏迷、酸中毒、休克、脱水的患者应考虑DKA的可能,重视常规检查,从而早期发现,及时诊断。

  3.2 处理 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗、充分补液和纠正电解质紊乱。

  3.2.1 胰岛素治疗 本组病例应用小剂量胰岛素持续静脉点滴[0.1 U/(kg·h)]的治疗方案,其优点简单易行,不但起到治疗DKA的作用,而且不易发生低血糖和低血钾反应,脑水肿发生率低[3]。当DKA基本纠正,患者可以进食时,就开始每日给予3次短效、1次中效胰岛素的强化治疗方案控制血糖。

  3.2.2 补液 大量合理补液是治疗本病的重要手段。大量补液可显著降低血糖,在DKA的治疗早期,仅补生理盐水液即可降低高血糖30%~50%。当联合应用小剂量胰岛素和补液时,尿糖可下降约15%~20%。本组23例无明显脱水的轻中度患者经消化道补液联合小剂量胰岛素静点补液。3例较重的患者及时给予了小剂量胰岛素静脉点滴,补液、补钾。

  3.2.3 纠正电解质紊乱及酸中毒 DKA一旦补液治疗开始,血K+不可避免地要下降,只要肾功能正常,有尿要积极补钾。补钾量根据血钾的情况参考如下:血钾3 mmol/L~5 mmol/L补充氯化钾0.5 g/h~1.0 g/h;3 mmol/L~4 mmol/L,补充氯化钾1.0 g/h~1.5 g/h;低于3 mmol/L,补充氯化钾1.5 g/h~2.0 g/h。酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正,不必常规给予碱性药物,除非是严重的酸中毒当pH<7.1或HCO3-<5 mmol/L才可少量给予5%的碳酸氢钠。本组1例pH<7.0的患者及时给予了适量补碱,但不易过早,以免发生低血钾及脑脊液酸中毒。

  3.2.4 其他治疗 去除诱因,感染是最常见的诱因,酮症酸中毒又常常并发感染,因此有效合理地应用抗生素非常重要。在酮症酸中毒处理过程中注意避免使用低渗盐或使血糖下降过快,以免诱发脑水肿,一旦发现脑水肿,早期使用甘露醇可降低病死率。

  【参考文献】

  [1] 马学毅.现代糖尿病诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2007:326330.

  [2] 马慧灵.糖尿病酮症酸中毒的诊断与抢救[J].中医药研究,2001,17(5):40.

  [3] 廖二元,超楚生.内分泌学(下册)[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2001:1536.

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