糖尿病足的外科治疗32例分析

　　作者：宁文杰 作者单位：南溪县中医院, 四川 南溪 644100

　　【摘要】 目的:探讨糖尿病足的治疗方法。方法:在全身用药抗感染、合理应用胰岛素控制血糖同时,针对不同类型溃疡采取有针对性的外科治疗方案。结果:21例经换药清创后痊愈，6例截趾，1例行皮瓣移植，3例行截肢术后愈合，1例自动出院。结论:正确有效的全身治疗,再结合外科治疗是治疗糖尿病足较好的方法。

　　【关键词】 糖尿病足 外科治疗 分析

　　Analysis of Surgical Treatment for 32 Cases with Diabetic Foot

　　NING Wenjie

　　(Nanxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, NanXi, Sichuan 644100, China)

　　Abstract：Objective To investigate the surgical management of diabetic foot.Methods Under treatment with antiinfection drugs and insulin for glycemia control,different surgical treatment schemes were adopted for various types of ulcer.Results Of 32 cases, 21 cases were healed after debridement; 6 cases were done by toe amputation,and 1 case underwent flap transplantation; 3 cases were done by amputation; 1 case left the hospital against medical advice.Conclusion Combined with surgical treatment, effective systematic therapy is a good method of treating diabetic foot.

　　Key words： Diabetic foot;Surgical treatment;Analysis

　　糖尿病足是糖尿病严重并发症之一,其患病率约占同期住院患者的15%左右。病程一般较长,表现为下肢溃疡，多数合并感染。因此治疗难度大, 不合理、不规范的治疗方法导致创面经久不愈、感染扩散、肢(趾)端坏疽扩大,最后截肢甚至患者死亡。既往多采用截肢治疗[1]。我科在2003年1月至2007年12月收治32例糖尿病足患者，采用外科综合治疗，取得较好疗效， 减少了截肢率, 现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组32例均为我科近年住院患者,符合WHO关于糖尿病的诊断标准。糖尿病足按Wayher分级,1级:浅表溃疡;2 级:深部溃疡;3级:骨髓炎和(或)深部脓肿(包括骨);4级:足前部坏疽;5级:足后部坏疽[2]。男21例,女11例;年龄30岁～79.2岁,平均年龄59.3岁;糖尿病病史3个月～21 a,平均9.3 a;入院空腹血糖7.9 mmol/L～ 21.3 mmol/L,平均13.4 mmol/L;糖尿病足溃疡病程5 d～1.3 a，平均36 d。溃疡面积最小0.6 cm×0.6 cm,最大10 cm×12 cm。糖尿病足溃疡位于足趾12例，足背8例，踝部5例，足底3例，小腿1例，足跟1例，多处同时受累5例，单足受累23例，双足受累9例。其中1级3例, 2 级14 例, 3 级9例, 4 级5例, 5 级1例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 全身治疗

　　控制血糖, 给予相对高蛋白饮食，达到轻度负氮平衡。联合内分泌科使用正规胰岛素治疗，空腹血糖控制范围6.5 mmol/L～9 mmol/L;抗感染,初期据经验选用广谱抗生素,后期根据创面培养选用敏感抗生素;其他治疗，使用改善下肢微循环药物如前列地尔、疏血通;使用改善神经功能药物如甲钴胺、胞二磷胆碱;营养欠佳者给予脂肪乳、白蛋白等支持治疗。

　　1.2.2 局部治疗

　　糖尿病患足多伴有脓性分泌物和坏死组织，换药时清除全部坏死组织，直至创面干净有新鲜血液渗出，每日换药至肉芽组织生长良好改为2 d～3 d换药一次。对于2级以上伴严重感染的伤口，在抗感染同时应加强引流，碘伏、双氧水、生理盐水彻底冲洗伤口，后用胰岛素加敏感抗生素加生理盐水制成的盐水纱条进行引流，使炎症消退及肉芽组织由里到外生长。待新鲜肉芽形成后,改加用人表皮生长因子(hEGF)。对于坏疽或严重感染难以控制者考虑截肢(趾)术;对于待创面自愈患者换药超过4周仍未愈合者,考虑植皮治疗。

　　2 结果

　　32例患者中21例经换药清创后痊愈，6例清创后行截趾，1例行皮瓣移植，3例行截肢术后愈合，1例自动出院。

　　3 讨论

　　3.1 糖尿病足发生机制

　　糖尿病足是糖尿病患者足或下肢组织被破坏的一种病理状态, 如溃疡、骨及关节病变乃至所引起的坏疽, 往往是下肢血管、神经病变和感染共同作用的结果[3]。糖尿病足部溃疡发生机制尚不明确。糖尿病周围神经病变和周围血管病变均为足部溃疡的病变基础，但以神经病变和神经性溃疡最为多见。周围血管病变单独导致足部溃疡者少见，通常见于严重的周围血管病变并有创伤为诱因的情况下。较多国外文献证明，动态足底压力异常增高也与糖尿病足底溃疡的发生明显相关，足底压力增高作为足溃疡的预测因子，具有最高的特异性[4]。治疗上, 目前多采用综合性治疗[5]。

　　3.2 血糖控制

　　关于术前血糖控制水平尚无统一标准,Thorn 认为FBS 9.04 mmol/L以下,24 h尿糖低于10 g及无酮症的情况下进行手术者,很少发生术中术后并发症[6] 。张惠芬[1]等认为FBS 控制在7.13 mmol/L～8.34 mmol/L,24 h尿糖少于5 g～10 g,无酮症和酮中毒即可。王润秀等[7]认为控制在10 mmol/L以下较为合适,而杨成业[8]在糖尿病足伤的外科治疗中建议控制在11 mmol/L以下。有研究表明：一般中小手术使糖尿病患者血糖升高1.10 mmol/L ,大手术使血糖升高3.30 mmol/L～4.50 mmol/L 。而当血糖<1.30 mmol/L时,术中病死率高达100%[9]。创伤使含氮废物增加,脂肪分解为酮体,同时伴有体内钠的潴留和钙、钾、镁、磷的丢失,进一步加重了代谢紊乱,增加了手术处理的复杂性和危险性[10]。由于血糖的有效控制有赖于感染源的及时清除,而血糖过高、过低均会影响手术的安全性,故我们把血糖控制范围定为9 mmol/L以下，既不因为血糖偏高而拖延手术时间,导致感染加重，又避免发生严重低血糖。

　　3.3 创面处理

　　无论是否合并严重感染的糖尿病足部溃疡患者都应先行血管评估,以判断是缺血为主，还是神经性为主，是否有施行动脉重建手术的机会。因此若患者肢端发生坏疽、缺血性溃疡、休息痛和间歇性跛行等,应再结合B超、血管造影证明是否存在周围动脉阻塞性病变。缺血足以改善血循环为主，神经足以清创为主，局部予以积极的清创引流，促进肉芽组织生长。糖尿病患者由于糖代谢失常、蛋白质分解增多,合成减少而致低蛋白血症, 血蛋白低下影响纤维毛细胞生长, 同时由于长期高血糖有利于细菌生长,加之糖尿病患者的细胞免疫功能低下、中性粒细胞功能异常,使吞噬和杀菌力降低,单核细胞活力下降,抗体生长减少等原因, 使得伤口不易愈合,易感染。故选用敏感抗生素尤为重要，可给予全身抗生素静脉点滴加局部抗生素外敷。下肢截肢主要适用于不能进行下肢血流重建,而且足部创面坏死严重或伴有感染者。有时截肢不仅是一种单纯治疗手段,而且也是挽救患者生命的措施。截肢范围需根据溃疡生长部位及血管评估结果而定。对于较年轻的患者应充分考虑肢体功能的恢复,因此能做膝下截肢者就不做膝上截肢,以便术后装配义肢。对年老体弱者,不必考虑假肢的装配问题,手术应以去除病灶并保证切口一期愈合为主要目的,故截肢平面可适当提高。术前正确的预测截肢平面是手术成功的关键。截肢平面主要是通过血管闭塞的部位、程度、范围、多少及侧支循环重建的程度和多少来确定。因此, 术前的相关检查, 如B 超、数字减影造影(DSA) 、CT血管成像(CTA)及磁共振血管造影(MRA)尤为重要[11]。同时术前应积极给予抗炎扩管等治疗使截肢平面尽量清晰，尽量避免高位截肢。对于糖尿病病程较短,患者年龄在70岁以下，创面有较新鲜肉芽组织生长且溃疡已局限,骨质尚未破坏者，可考虑行皮瓣修复。

　　【参考文献】

　　[1]张惠芬.实用糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社，2002：453，498.

　　[2]ZEILL，EMABER，ANNOKEM，et al.Piperacillin/Tazabaitam therapy for diabetic foot infection[J].Foot Ankle Int,1998,19:169.

　　[3]许樟荣.糖尿病足病变诊断和治疗[J].中国糖尿病杂志,2001,9(3):180183.

　　[4]李五洲,荣延姣,徐双迎等.糖尿病足部溃疡的外科治疗[J].实用医学杂志，2006，22(2):194.

　　[5]BREM 2H. Protocal for treatment of diabetic foot ulcers[J].Am J Surg,2004,187(5A):105.

　　[6]姚若全，胡绍文.实用糖尿病学[M].北京:人民军医出版社,2003，8：473.

　　[7]王润秀,林源,梨信森,等.糖尿病合并皮肤溃疡45例分析[J].中国实用外科杂志,1999,19(3):172.

　　[8]杨成业.糖尿病足伤的外科治疗[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(1):24.

　　[9]王中易,石俊方,刘秉义.老年外科学[M].北京:人民卫生出版社,1998：342.

　　[10]黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗. 现代胸部外科学[M].北京:人民军医出版社,1997：249.

　　[11]张建,谷涌泉,李建新，等.干细胞移植治疗糖尿病足[J].中国实用内科杂志，2007，27(7):499.