大剂量黄芪联合低分子量肝素控制糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期蛋白尿的疗效观察

　　作者：陈 玮　于 雯　孙西照　作者单位： 255200 山东淄博，淄博市第一医院肾内科

　　【摘要】 目的 观察大剂量黄芪及低分子量肝素治疗糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期患者，在减少尿蛋白漏出，改善低蛋白血症方面的疗效。方法 67例糖尿病肾病患者随机分为两组，对照组32例，采用常规治疗，治疗组37例，在此基础上加用大剂量黄芪联合低分子量肝素治疗4周。比较治疗前后24h尿蛋白定量，血浆白蛋白水平。结果 治疗组治疗后24h尿蛋白定量(0.91±0.51)g，血浆白蛋白(31.83±4.10)g/L均较治疗前24h尿蛋白定量(1.87±1.29)g，血浆白蛋白(25.35±3.19)g/L，差异有显著性(P<0.05)，但对照组相关指标无显著变化，治疗后24h尿蛋白定量和血浆白蛋白，两组比较亦差异有显著性(P<0.05)，而且治疗组患者尿量增加及水肿减轻方面均较对照组明显，未发生明显毒副作用。结论 大剂量黄芪联合低分子量肝素在糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期患者治疗中，在减少尿蛋白漏出，改善低蛋白血症，消肿利尿方面有可靠疗效，故对于延缓肾功能损害进展速度有积极治疗意义。

　　【关键词】 黄芪;低分子量肝素;糖尿病肾病;蛋白尿

　　糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者主要死亡原因之一，糖尿病肾病临床主要表现为蛋白尿,随时间推移，蛋白尿量增加，进入糖尿病肾病的Ⅲ～Ⅳ期，大量蛋白尿出现后3～5年，肾功能迅速恶化进入肾衰竭。糖尿病肾病发展至终末期的过程可以延缓，但不可逆[1]，尿蛋白的量与肾功能衰竭的速度成正比，减少尿蛋白的漏出成为治疗重点。我们采用中西医结合的方法，应用大剂量黄芪及低分子量肝素治疗35例糖尿病肾病取得良好的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组67例糖尿病肾病均为本院住院患者，随机分为两组，治疗组35例，男20例，女15例，平均年龄(43±7.5)岁，平均病程(11±2.3)年;对照组32例，男18例，女14例，平均年龄(45±6.4)岁，平均病程(10±3.1)年。两组数据差异无显著性，具有可比性。

　　1.2 入选标准 所有糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，糖尿病肾病分期根国际通用的Mogensen分期标准选择Ⅲ～Ⅳ期患者，并排除：(1)其他原因引起的蛋白尿;(2)糖尿病酮症酸中毒、急性感染、心力衰竭、急慢性肾功能衰竭。且肝功能正常，无各种原发或继发肝病史。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 对照组 (1)一般治疗：糖尿病教育及饮食指导，每日摄入优质蛋白0.8g/kg[2];(2)药物治疗：①胰岛素控制血糖<8.0mmol/L;②其他治疗：首选钙离子阻滞剂或β受体阻滞剂，控制高血压，为防止ACEI和ARB类药物影响24h尿蛋白定量，两组患者均杜绝使用，高血脂服用他汀类药物，水肿者酌情给予利尿药物，复方丹参活血化瘀。

　　1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，加用黄芪注射液40ml加入生理盐水150ml静点，每日1次，低分子量肝素2500u皮下注射，每日2次，疗程均为4周。

　　1.4 观察指标 治疗前后24h尿蛋白定量，血浆白蛋白水平，凝血酶原时间。

　　1.5 不良反应 皮肤黏膜出血情况等。

　　1.6 统计学方法 数据以均数±标准差(±s)表示，均数间比较用t检验。

　　2 结果

　　见表1。由表1数据分析结果表明大剂量黄芪联合低分子量肝素在控制糖尿病肾病尿蛋白丢失及提高血浆白蛋白疗效方面差异有显著性(P<0.05)，同时我们还注意到治疗组患者尿量增加及水肿减轻方面均较对照组明显(未行数据处理)，而且未发生明显毒副作用，部分患者仅皮肤注射肝素部位瘀斑，凝血酶原时间轻度延长。

　　表1 两组治疗前后24h尿蛋白定量及血浆白蛋白测定结果

　　3 讨论

　　大量蛋白由尿中排出，肝脏代偿性合成蛋白质及脂肪增加，其确切启动因子尚不清楚，继而引起机体凝血，纤溶系统成分改变，纤维蛋白原，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ因子增加，与肝内合成增高有关。抗凝血酶Ⅲ正常或显著下降，可能因尿中丢失过多所致。总之，促聚集和促凝的因子是增加的，抗聚集及抗凝和纤溶机制受损，此现象糖尿病肾病早期即存在[3]。当血管内皮有损伤，血流淤滞和高脂血症时，可激活凝血机制，导致血栓形成，并进一步加重内皮损伤，高脂血症可以增加血栓素产生而减少前列腺素合成，进而改变肾小球的血流动力学，加重肾小球的损伤[4]。

　　黄芪是治疗糖尿病肾病最常用的中药，其味甘性温，具有补气升阳，固表益卫，利水消肿等功效，其保护肾功能的作用已得到广泛的证实[5]。其主要的成分有苷类、多糖、氨基酸和微量元素，具有降血糖，调节脂类代谢，扩张血管，降低血压，改善微循环，抗血小板和红细胞聚集，降低血液黏度，增加肾血流，有利于减轻脂质在肾小球的沉积和清除过氧化物，促进肾小球基膜的修复[6]，显著改善尿蛋白的排泄，提高肾小球滤过率，降低纤维蛋白原水平。大量研究表明黄芪可改善多种疾病状态下的水钠潴留[7]，能够降低血钠，改善血浆渗透压，提高尿渗透压及尿钠，其机制：(1)改善AVP抵抗，提高肾髓质AQP2的表达[8];(2)对抗RAS兴奋而缓解水钠潴留[9]。以上机制均在动物实验中得到证实。此外，黄芪还有促进肝脏合成血浆白蛋白的作用。

　　低分子量肝素是普通肝素的衍生物，分子量为4000～6500道尔顿。因分子量小，抗凝血因子Ⅹa和Ⅱa活性的比例增加，不易被血小板第Ⅳ因子灭活，很少与血浆蛋白结合，生物利用度高，在血管内皮细胞内转化一种更具活性的肝素，促进内皮细胞产生t-PA[10]。t-PA能选择性激活凝血块中的纤溶酶原，使其转变成纤溶酶，溶解肾内微血栓，改善肾血流灌注。在病程早期应用还可以通过修复肾小球基膜电荷屏障而减少尿蛋白漏出。国外尚认为低分子肝素可抑制肾脏系膜细胞增殖和细胞外基质合成[11]。因此，大剂量黄芪联合低分子量肝素在糖尿病肾病Ⅲ～Ⅳ期患者治疗中，在减少尿蛋白漏出，改善低蛋白血症，消肿利尿方面有可靠疗效，故对于延缓糖尿病肾病肾功能损害进展速度有积极治疗意义。

　　【参考文献】

　　1 董德长.实用肾脏病学.上海:上海科学技术出版社，1999，1276.

　　2 谌贻璞.糖尿病肾病患者的低蛋白饮食治疗.中华糖尿病杂志，2004，12(5)：379-381.

　　3 Geiger M，Binder BR.Plasm inogen acticator in diabetes mellitus.Enzyme,1995,4:49.

　　4 Meyar TW.Mechanisms of proteinuria idiabetic real disease.Semi nephol,1990,10:44.

　　5 余凌，李惊子，王海燕.黄芪、当归在肾脏疾病中的应用及其机制研究进展.中国中西医结合杂志，2001，21(7)：396-399.

　　6 陈莉芬，李荣春，曹文富，等.黄芪对慢性肾炎患者血及尿IL-6影响的研究.中国中西医结合肾脏病杂志，2002，3(1)：39-39.

　　7 樊淑玲，林善琰.中药黄芪对肾病大鼠血浆蛋白、血脂和血流动力学的影响.上海医学，1998，21(3)：146.

　　8 刘少军，顾勇，蒋毅睿，等.黄芪对肾病综合征大鼠肾脏水通道蛋白的影响.中国中西医结合肾病杂志，2004，11(5)：670-671.

　　9 朱春晓，顾勇，陈靖，等.肝硬化大鼠肾脏水通道蛋白2和血管加压素V2受体的表达及黄芪对其的作用.中华肾脏病杂志，2002，18(1)：45-48.

　　10 李丽慧，周希静，曲宁，等.低分子量肝素对肾病综合征患者组织纤溶酶原激活物与D-二聚体的影响.中华肾脏病杂志，2005，21(2)：64.

　　11 Gambaro Cabazzana AD，Luzip，et al.Glycosam inoglycans prevent morphological renal alterations and albuminuia in diabetic rats.Kidney Int，1994，42：285.