吡格列酮对糖尿病肾病患者血清AGEs和RANTES水平的影响

　　作者：王冀苏， 孙子林 作者单位：江苏省东南大学 附属中大医院内分泌科，南京 210001

　　【摘要】目的 探讨吡格列酮对糖尿病肾病患者血清糖基化终产物肽(AGEP)及受活化调节、由正常T细胞表达和分泌的趋化蛋白(RANTES)的影响。 方法 2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者50例，分别接受格列吡嗪控释片(瑞易宁)和吡格列酮治疗6月，流动注射分析法检测血清AGEP水平，ELISA法检测RANTES水平。 结果 (1)2组患者治疗后AGEP水平均有下降，吡格列酮组AGEP水平下降程度大于瑞易宁组;(2)吡格列酮组治疗后RANTES水平下降，且下降程度大于瑞易宁组;(3)吡格列酮组尿微量白蛋白下降值(ΔUMA)分别与治疗后血清RANTES下降值(ΔRANTES)、治疗后AGEP下降值(ΔAGEP)呈明显正相关;血清ΔAGEP与血清ΔRANTES也呈正相关。 结论 吡格列酮可减少尿微量白蛋白(UMA)排泄，降低2型糖尿病肾病患者血清AGEP和RANTES水平。

　　【关键词】 噻唑烷二酮 糖尿病肾病 糖基化终产物 高级 RANTES

　　受活化调节、由正常T细胞表达与分泌的趋化蛋白(regulated upon activation, normal T cell expressed and secreted, RANTES)是CC趋化因子成员之一,由多种细胞表达和分泌,如T细胞、血小板、肾小管上皮细胞、肾小球系膜细胞、肝脏及脾脏细胞等。RANTES的生物学作用极为广泛，它可以潜在激活T细胞,如诱导胞内钙离子流动、脱颗粒、增强溶细胞活性、刺激细胞生长、促进细胞外基质蛋白黏附。随着对趋化因子的深入研究，近年来发现它们与糖尿病及糖尿病并发症的发生发展存在密切相关性。糖基化终产物(AGEs)和RANTES在糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)发生发展中的作用已被得到广泛证实，而动物和人体实验均有报道，噻唑烷二酮类药物能够通过独立于胰岛素增敏作用之外的新型机制改善肾小球的高滤过和蛋白尿状态[12]，但是这种独立的降蛋白尿作用机制目前尚不清楚，本实验通过观察盐酸吡格列酮(pioglitazone)和格列吡嗪控释片(瑞易宁)对DN患者血清糖基化终产物肽(advanced glycation end products peptide, AGEP)和RANTES水平的影响，从临床角度探讨盐酸吡格列酮降低尿微量白蛋白(UMA)的作用机制。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2型糖尿病伴UMA尿病例50例，男性29例，女性21例，年龄(60.64±9.41)岁(40～74岁)，病程(6.58±4.25)年，均为东南大学附属中大医院内分泌科2004年3月-2005年7月住院病人(排除急慢性感染性疾病、脑梗死、急性心肌梗死及其他系统性疾病，排除糖尿病高渗昏迷和酮症酸中毒)，符合1998年WHO糖尿病诊断标准，血压、肾功能正常，DN的诊断参考文献[3]，尿白蛋白排泄率(ACR)为30～300 μg/mg，随机分为吡格列酮组和瑞易宁组，在征得患者同意后留取标本。2组病人年龄、性别、病程、体质量指数(BMI)、血脂、血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)、血压及肾功能等指标均衡可比。

　　盐酸吡格列酮为连云港德源药业有限公司产品(批号：H20040631)，瑞易宁为美国辉瑞公司产品(批号：J20050083)。人RANTES ELISA试剂盒(美国BIOSOURCE公司)，尿白蛋白试剂盒由中国原子能研究所提供。带荧光和紫外检测器的高效液相色谱仪(日本岛津公司)，Model 550酶标仪和Model 1575洗板机(美国BIORAD)，低温高速离心机、全自动生化仪(日本日立公司)。

　　1.2 方法 入组前未服用噻唑烷二酮类药物、降脂药物及血管紧张素转换酶抑制剂等具有降低尿蛋白作用的降压药，在控制饮食、运动治疗基础上随机分为瑞易宁组和吡格列酮组，予以2 d的药物洗脱期，期间如血糖偏高，给予诺和灵R降糖，其他治疗遵循患者既往治疗方案，2组患者均口服药物，连续6月。瑞易宁组口服瑞易宁5 mg，每日1次;吡格列酮组口服吡格列酮15 mg，每日1次。服药前、服药后3月和6月分别采血，采血前所有研究对象忌高色素饮食3 d，空腹12 h后抽取静脉血，测血糖、HbA1c、尿素氮、肌酐(全自动生化分析仪检测)，留取小便送肾病实验室检测尿ACR(免疫比浊法)。流动注射分析法检测血清AGEP含量，ELISA法检测血清中RANTES的含量。

　　1.3 统计学处理 所有样本均3次检测，数据以x±s表示，SPSS 11.0统计软件分析数据，采用单因素方差分析方法(oneway ANOVA)，相关分析采用直线相关分析，P<0.05为差别有统计学意义。

　　2 结果

　　50例中，吡格列酮组失访4例，瑞易宁组失访2例，共完成44例。

　　2.1 两组患者AGEP、RANTES、UMA的比较 治疗后，AGEP水平均较治疗前有下降(P<0.05)，吡格列酮组AGEP下降程度明显大于瑞易宁组(P<0.05);吡格列酮组治疗后尿ACR较治疗前有明显下降，与瑞易宁组比较差别有统计学意义(P<0.05);吡格列酮组治疗后血清RANTES较治疗前有明显下降，瑞易宁组治疗后RANTES水平也有下降趋势，两组比较差别有统计学意义性(P<0.05)。

　　表1 2组患者体质量指数、血压、血糖、肾功能、血脂等一般情况(略)

　　Tab 1 BMI、blood presure、plasma glucose、BUN、Scr、HDL、LDL、TG、TC、APOa、APOb in two groups

　　BMI：体质量指数;SBP：收缩压;DBP;舒张压;FBG：空腹血糖;PBG：餐后血糖;HbA1c：糖化血红蛋白;BUN：血尿素氮;Scr：血肌酐;HDL：高密度脂蛋白;LDL：低密度脂蛋白;TC：总胆固醇;TG：甘油三酯：APOa：载脂蛋白a;APOb：载脂蛋白b. 与治疗前比较，#：P<0.05; 与瑞易宁组比较，☆：P<0.05.

　　表2 2组患者治疗前后血清AGEP、RANTES、尿ACR比较(略)

　　Tab 2 Comparison of serum AGEP、RANTES、uric ACR in two groups before and after treatment

　　AGEP：糖基化终产物肽;RANTES：受活化调节、由正常T细胞表达和分泌的趋化蛋白;ACR：尿白蛋白排泄率. 与治疗前比较，# ：P<0.05，##：P< 0.001;与瑞易宁组比较，☆：P<0.05;☆☆：P<0.001.

　　2.2 吡格列酮组患者尿微量白蛋白下降值(ΔUMA)与ΔRANTES浓度、ΔAGEP浓度相关性 吡格列酮组治疗后ΔUMA分别与血清ΔRANTES(r=0.77, P<0.001)呈明显正相关，与血清ΔAGEP(r=0.81, P<0.001)也呈明显正相关;血清ΔAGEP与血清ΔRANTES也呈正相关(r=0.84, P<0.001)。

　　3 讨论

　　吡格列酮属于噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，药理学研究证明此类药物作用机理主要有以下几种：(1)增加细胞内葡萄糖和脂肪酸转运因子的合成和表达，促进细胞对糖和脂肪酸的摄入，降低肥胖大鼠、胰岛素抵抗型恒河动物模型血浆中的葡萄糖、胰岛素和TG水平;(2)降低血清中血管黏附分子1(vascular cell adhesion molecule1，VCAM1)水平，VCAM1可介导淋巴细胞、单核细胞和内皮细胞的黏附;(3)降低肿瘤坏死因子(tumor necrosis factorα，TNFα)水平;(4)改善血脂异常，抑制TC的吸收，降低TG水平和类脂蛋白的比例;(5)抑制诱导的内皮细胞VCAM1的表达，减少糖尿病患者单核巨噬细胞向动脉粥样硬化斑块的聚集，减轻炎症反应[4]。Iwashima报道AGEs可诱导PPARγ表达增加[5]，但噻唑烷二酮类药物对DN血清AGEP以及RANTES的研究目前未见报道。

　　本研究显示吡格列酮和瑞易宁均有良好的降糖作用，同时降低血清HbAlc的水平，两者在降糖效力上没有明显差异，但吡格列酮可以更明显地使AGEP水平降低，原因可能为噻唑烷二酮类药物抑制AGEs受体(RAGE)表达增加以及降低AGEs诱导的尿白蛋白排泄增加[1,6]。此外噻唑烷二酮类药物具有抗氧化作用，可改善内皮依赖的血管扩张，保留血管舒张因子刺激的磷蛋白的磷酸化作用，抑制一氧化氮合酶的表达，减少超氧化物和总的NO产生量，抑制酪氨酸形成[7]，AGEs的生成是还原糖和游离氨基酸在有氧条件下，经过渡金属离子催化才能形成，噻唑烷二酮类的抗炎抗氧化效应也有助于抑制AGEP生成。

　　本实验结果发现，吡格列酮明显降低DN患者血清RANTES水平，原因可能为：有研究证明PPARγ可以抑制核因子(nuclear factorκB，NFκB)的活性，而NFκB为RANTES基因转录重要的调控子，Alijada等发现肥胖的2型糖尿病患者服用曲格列酮(400 mg/d)4周后，外周血单个核细胞中NFκB活性明显受到抑制，而NFκB抑制剂(IκB)蛋白水平显著升高，而Hofmann等发现与无肾脏并发症的糖尿病患者相比，糖尿病肾病患者表现出更强的NFκB活性，表明NFκB活性与DN及其严重程度密切相关，以上的研究均提示吡格列酮可能在基因转录水平抑制RANTES的活性，从而改善糖尿病肾病患者蛋白尿状态[89]。

　　本研究观察到2型DN患者血清AGEP和RANTES升高之间存在正相关关系，而吡格列酮的干预治疗可以降低血清AGEP和RANTES水平，因此推测AGEP和RANTES相互作用参与糖尿病慢性并发症的发生发展，吡格列酮可能通过抗糖基化和抗炎症因子等多通道发挥靶器官保护作用。同时吡格列酮组治疗后UMA下降值分别与血清RANTES的下降值及血清AGEP的下降值呈明显正相关，提示吡格列酮降低蛋白尿、改善肾功能部分可能是通过降低血清AGEP和RANTES实现的。进一步证实吡格列酮通过降低糖尿病体内炎症反应而发挥其靶器官保护效应。

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