腹膜透析治疗1例尿毒症合并上消化道出血的护理

作者：张云霞，时 健    作者单位：300102 天津，天津市南开区中医医院     【摘要】  对1例尿毒症患者行腹膜透析治疗，术前对患者进行了有针对性的心理护理，术后教育患者合理饮食，如何预防并发症，取得了良好的治疗效果。七日后突发上消化道出血，排柏油样便约2000ml，病情危重，给予止血补充血容量等对症治疗，由于严密的观察和精心的护理，患者病情逐渐稳定，抢救成功，好转出院。

    【关键词】  尿毒症；腹膜透析；上消化道出血

     尿毒症指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病患    者进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征［1］。目前透析和肾移植是治疗尿毒症的主要手段。由于移植肾脏来源有限，血液透析费用较高且必须在医院接受治疗。而腹膜透析没有血流动力学的改变，能更好地保护残余肾功能，因此越来越多的尿毒症患者愿意选择腹膜透析治疗。腹膜透析是一种操作简单，病人可以自己在家中进行的透析治疗。2007年2月我科成功地救治了1例尿毒症腹膜透析后合并上消化道出血的病人，19天后患者病情好转出院。本例患者合并症较多，病情危重，护理难度大，现将护理体会报告如下。

    1  病例介绍

    患者，女，59岁，既往有高血压、冠心病、慢性肾功能不全病史。主因发现慢性肾功能不全2年、尿毒症晚期，神志不清4h于2007年2月5日收入院。患者全身皮肤黏膜无黄染，重度贫血貌，平卧位，意识欠清，双眼左侧斜视，瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，口唇微绀，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺均可闻及湿性啰音，心界扩大，HR 100次/min，心律齐，心音低，腹软，无压痛及反跳痛，双侧巴氏征阴性，全身指凹性水肿。随机血糖：2.4mmol/L;心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，心肌供血不足，非Q波心肌梗死不除外；WBC 4.1×109/L，RBC 1.35×1012/L,HGB 39g/L,PLT 178×109/L,中性85%；K+8.8mmol/L,Na+151 mmol/L,Cl-118mmol/L，CO26.4mmol/L,CCR 1344μmol/L，BUN 69.3mmol/L,ALB 12g/L,Ca2+ 2.1mmol/L,P3+ 1.5mmol/L,血气分析：pH 7.143，PCO2 19.8mmHg，PO2 139mmHg,HCO3 6.8mmol/L,BE-22mmol/L,SO2 98%。入院后给予积极抢救，输入高糖纠正低血糖，行腹膜透析植管术后予腹膜透析治疗，患者行腹膜透析治疗后，浮  肿减轻，饮食改善。7日后突然出现柏油样便，量大，共计2000ml，BP 80/40mmHg，伴神志不清，给予静脉输血400ml补充血容量，输入洛赛克、止血敏止血治疗。鼻饲凝血酶、去甲肾上腺素、达喜、三七、白及等药物止血治疗后，上消化道出血控制，便潜血阴性，抢救成功。2月21日实验室检查：WBC 3.5×109/L，RBC 1.62×1012/L,HGB 50g/L,PLT 202×109/L,中性44%，K+4.4mmol/L,Na+132mmol/L,Cl-93mmol/L,CO2 24.8mmol/L,CCR 761μmol/L,BUN 19.7mmol/L,ALB 22g/L,于2月23日病情好转出院。

    2  护理

    2.1  术前心理护理  患者病情危重，合并症多，生活不能自理。有紧张、焦虑心理，对疾病的治疗缺乏信心，针对上述原因我们术前尽量与患者多沟通；耐心细致地向患者介绍本方法治疗后所能达到的临床效果及安全性，消除其恐惧心理，增强战胜疾病的信心。经过2～3次指导，患者及家属对疾病有了正确的认知，接受手术，术后情绪稳定，能积极配合术后的治疗和护理。

    2.2  术后护理

    2.2.1  一般护理  患者卧床休息1～2天，腹带加压包扎，避免体力劳动及剧烈咳嗽，防止伤口裂开及牵拉腹透管引起出血。术后24h监测体温、呼吸、脉搏、血压，密切观察患者面色、表情、神志、情绪等。术后及时透析引出体内积液，减轻水肿，减少毒素的吸收。

    2.2.2  腹膜透析的专科护理  （1）腹膜透析治疗室除环境清洁外，每天用含氯消毒液消毒地面2次，紫外线消毒2次，每次40min。（2）操作时严格执行无菌规程，在液体交换过程中，护患必须戴口罩、帽子，以防止鼻腔和口腔中的细菌污染透析物品的无菌部分。（3）透析治疗时患者出现腹胀、肛门有坠胀感，因此减少液体入量，放缓入液时速度。症状减轻后再逐渐增加入液量。（4）术后前2天，患者透析出血性液体，因此使用常温腹透液，以增加血管收缩，利于止血。出血停止后，将腹透液加热至35℃～38℃后再透析，以减轻腹部不适。（5）准确记录24h出入量，密切观察引流是否通畅，及时记录每次入液量及超滤量。（6）腹膜炎是腹膜透析的一个严重并发症，严重感染甚至可能导致拔管。因此密切观察引流液的颜色、量及性质，如发现排出浑浊的透析液、腹痛、发热、恶心、呕吐及腹泻等腹膜炎症状时，及时报告医生。患者住院期间未发生腹膜炎。（7）腹膜透析后患者可以吃含蛋白质较高的食物，如：鱼、肉、蛋、奶及豆制品，由于该患者蛋白较低，嘱其每天服用2勺蛋白粉，以补充足够的蛋白质。平时饮食宜清淡，不宜太咸，以防止水肿。另外，正常情况下肠道内细菌可帮助消化食物，但当便秘或腹泻时肠内细菌从肠腔进入腹腔容易引起腹膜炎，因此嘱患者多吃些含纤维食物，如白菜、红薯、芋头、玉米等，以保持大便通畅。

    3  上消化道出血的护理

    将患者安置在环境安静、温暖的病房内，嘱病人绝对卧床休息，耐心地做好解释工作，安慰患者消除紧张恐惧心理。使用心电监护密切观察血压、脉搏、呼吸变化，大量便血时，每15～30min测脉搏、血压1次。观察神志、末梢循环、尿量，便血的量、色、质以及皮肤颜色与肢端温度、出血程度、有无腹胀，肠鸣音亢进等便血先兆。有头晕、心悸、出冷汗等休克表现及时报告医生对症处理并做好记录。建立静脉通路，输入奥克、止血敏等药物止血。输血400ml补充血容量，输血速度30滴/min，不宜过快，以免血压增高太快增加出血。鼻饲正肾8mg+100ml冰盐水洗胃；凝血酶2500U+100ml凉开水；达喜2片；三七、白及各5g研成粉末；4～6h 1次，交替给药以止血治疗。患者便血次数频繁，每次便后擦浴，保持臀部清洁干燥，被污染的被服及时更换，避免不良刺激，用氧化锌油涂抹肛周，防止湿疹及褥疮。出血期禁食，出血停止后给予温凉流质、半流质及易消化的软食。

    4  出院指导

    嘱患者养成良好的饮食习惯，严禁暴饮暴食。注意休息，保持大便通畅及心情舒畅，半年内避免剧烈活动，可参加一些适宜的体育锻炼。在家中遇到任何问题及时与医护人员联系，出院一周医护人员将进行家访指导家中的透析环境，出院后每个月到我科复查1次，护士将对您的疾病做全面的评估，做必要的血液检查，发现问题及时解决。出院后每半年更换外接短管1次。

    5  体会

    腹膜透析是不同于血液透析的透析方式。两者的区别是腹膜透析不用滤过膜，而是用人的腹腔和包围腹腔的腹膜进行透析。腹膜上有许多小孔，血内的毒素和其他的物质可以通过这些小孔进入腹腔［2］。腹膜透析护理要求高，护理难度大，护士要全面掌握病人情况，严密观察并记录病人的细微变化，要熟练掌握腹膜透析原理及操作技能，并根据病人的病情变化调节饮食及透析方案，只有医护患密切配合才能达到最好的治疗效果。

    患者术后上消化道出血排大量柏油样便由于：（1）患者有溃疡病史；（2）尿毒症毒素导致广泛胃黏膜病变；（3）与患者饮食不当有关。因此在医生合理治疗的同时，护理工作尤为重要。所以我们在今后的工作中更应密切观察病人病情变化，指导患者合理饮食，尤其是长期不能进食的患者，更应避免暴饮暴食，术后应以流食为主，3天后改为普食，以少量多餐为原则，避免进食过热、胀气、刺激性食物，以保护胃黏膜［3］。

【参考文献】1 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2005，2078.

2 汪涛.腹膜透析手册.北京：人民军医出版社，2004，10.

3 何国平，喻坚.实用护理学.北京：人民卫生出版社，2005，814-815.