自发酮症起病的糖尿病临床分析及分型

　　作者：肖倩 刘芳 王奕 陈峰 周勇 作者单位：上海大华医院内分泌科，上海 200237

　　【摘要】目的 探讨48例自发酮症起病的糖尿病的临床特征及分型。方法 将48例自发酮症起病的糖尿病患者根据自身抗体阳性与否，分为抗体阳性组(30例)及抗体阴性组(18例)。阴性组患者依据是否有残存β细胞功能,分为有功能组( 13例)及无功能组(5例)，比较各组年龄、性别、发病情况、BMI、生化指标、胰岛自身抗体、Arg试验，胰岛素用量等方面的差异，同时测定血清肿瘤坏死因子(TNF)α、白介素(IL)6及IL18等细胞因子测定。结果 阳性组患者的发病年龄、BMI及C肽(Cp)水平明显低于阴性两组(P<0.05)，但精氨酸试验中的Cp水平总和(ΣCp)较高(P<0.05)。阴性有功能组BMI最大，TC、TG水平显著高于其他组(P<0.05)，且6个月后50%无需胰岛素治疗。阴性无功能组起病最急，BMI最低，FCp、2hCp水平及Arg试验中的ΣCp最低(P<0.01)。血清IL6、IL18因子水平在阴性无功能组显著高于另外两组(P<0.05)。阳性组的IL6、IL18水平明显高于阴性有功能组(P<0.05)。但TNFα水平在阴性有功能组中明显高于其他两组(P<0.05)，阳性组和阴性无功能组之间无明显差异。结论 阳性组的临床表现、生化检测及病情转归符合自身免疫性1型糖尿病(LADA)，阴性有功能组临床特征更符合2 型糖尿病(T2DM)，阴性无功能组患者起病更急，β细胞功能更差，需要长期胰岛素治疗，应归于特发性1型糖尿病(1b型糖尿病);血清TNFα升高提示患者分型更倾向于T2DM;而血清IL6、IL18升高支持1型糖尿病的诊断;1b型糖尿病病因可能与免疫因素有关。

　　【关键词】 酮症;糖尿病;细胞因子;白介素6;白介素18;肿瘤坏死因子α

　　随着糖尿病研究的不断深入，“酮症起病的糖尿病”是近年来引起重视的一种新的糖尿病临床类型〔1〕。胰岛素(INS)分泌完全缺乏或显著INS抵抗是酮症发生的先决条件〔2〕。抗体阴性的酮症起病的糖尿病则因其临床表现的异质性，命名及分类仍有争议。迄今为止，对中国人群中具有该特征患者长期的自然病程研究国内尚无报道。本文总结我院收治的自发酮症起病的糖尿病患者的临床特征，同时通过测定其血清肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素6(IL6)及IL18等细胞因子的变化，探讨其发病机制的不同，以期加强对该类糖尿病自然病程及发病基础的认识，为研究该类糖尿病的病因奠定基础。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选择2006年7月至2007年12月上海市第六人民医院内分泌科收治的289例以无明显诱因酮症或酮症酸中毒起病的糖尿病患者(糖尿病的诊断依据WHO1999年标准)，入选标准：①初发患者，病史在6个月以内;②起病时血酮体大于0.8 mmol/L，或尿酮或以上，或酮症酸中毒;③无明显诱发酮症的原因，如感染、手术、外伤及输注大量葡萄糖液等;④排除妊娠糖尿病及其他特殊型糖尿病。按上述标准，共入选48例患者，其中男25例，女23例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 临床资料及标本收集

　　入院后详细询问病史并记录，包括发病年龄、症状持续时间、酮症发生是否有诱因，有无糖尿病家族史等。进行体格检查，记录身高、体重、血压等一般资料。治疗前抽取静脉血检测血糖(BG)、血酮，次日清晨抽取静脉血检测糖化血红蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)及谷氨酸脱羧酶抗体(GADAb)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA2Ab)。另取3 ml血置于试管中，自然凝固后离心，分离血清置-20℃

　　冰箱保存，备测血清IL6，IL18和TNFα。

　　1.2.2 病例分组

　　①根据胰岛自身抗体阳性与否(上述两种抗体中任一抗体阳性即认为抗体阳性)将对象分为抗体阳性组(n=30)和抗体阴性组(n=18)。②依据半年后是否可以停用INS，将抗体阴性的阴性组再分为：①有功能组(n=13);②无功能组(n=5)。

　　1.2.3 β细胞功能的评价

　　酮症纠正、空腹血糖(FBG)降至11 mmol/L以下后24 h内及INS治疗6个月后分别测定空腹C肽(FCp)及餐后2小时Cp(2hCp)。患者在精氨酸(Arg)试验前停药12 h以上。试验前晚8点后禁食，早晨7～8时静坐30 min，于一侧肘部留取静脉留置针以获取血样测定INS、Cp;另一侧静脉注射10%盐酸Arg 50 ml(5 g，上海信谊药业有限公司)，30～60 s内推完，注射前及注射后2、4、6 min的分别采血测定Cp水平。20℃保存血清，同批采用放射免疫法测定(美国Linco公司)。

　　1.2.4 INS功能的判定

　　所有患者首先选用INS治疗6个月，6个月后复查血Cp水平，若FCp>1.5 ng/ml，INS可逐渐减量，依据BG情况改用口服降糖药，或仅饮食控制。停用INS后不再出现无诱因的酮症或酮症酸中毒，HbA1c控制在<7.5%的水平，认为INS依赖有残存胰岛β细胞功能。若6个月后复查FCp<1.5 ng/ml，或停用INS后，反复出现无诱因的酮症或酸中毒，则认为无残存胰岛β细胞功能。

　　1.2.5 生化指标的检测

　　BG用氧化酶法测定。血脂谱由自动生化仪完成。血酮用法国雅培公司的血酮仪测定β羟丁酸(βHBA)水平。HbA1c用高效液相法(HPLC)测定。Cp以放射免疫法测定(药盒购自美国Linco公司)。

　　1.2.6 抗体检测

　　GADAb及IA2Ab使用酶联免疫法(ELISA)检测，取-40℃冻存待测的血清，试剂盒购自英国RsR公司。GADAb的正常值为0～7.5 U/ml，IA2Ab正常值为0～7.5 U/ml。若GADAb>7.5 U/ml为阳性，IA2Ab水平>7.5 U/ml为阳性。

　　1.2.7 细胞因子的检测

　　IL18、IL6和TNFα均采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测。方法简述如下：用抗IL18、IL6和TNFα抗体包被96孔酶标板，100 μg/孔，4℃过夜。倾去包被液，用磷酸盐缓冲液(PBS)洗3次，3 min/次。加经系列稀释的sIL18R、sIL6R、sTNFαR标准品和待测血清，50 μg/孔。分别加碱性磷酸酶标记的鼠抗人sIL18R、sIL6R、sTNFαR单抗及过量的重组IL18、IL6和TNFα混合液，50 μg/孔。37℃条件下温育90 min，倾去板中液体，用PBS洗3次，3 min/次，加底物显色。测405 nm处吸光度值(A405)。根据标准曲线推算出待测样品细胞因子的浓度。

　　1.3 统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件，计量资料以x±s表示，两组之间比较用t检验，多组之间的比较采用方差分析;率的比较用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 阳性组和阴性组患者的临床特征 阳性组具有明显的家族遗传倾向;起病时体重指数(BMI)较阳性组高(P<0.05);血脂TC、TG水平显著高于阳性组(P<0.05，P<0.01);FCp及2hCp浓度也明显高于阳性组(P<0.05)，但Arp试验时ΣCp明显低于阳性组(P<0.05)。但起病时两组BG及HbA1c之间的差异无显著性。见表1。表1 抗体阳性组与抗体阴性组酮症起病比较(略)

　　2.2 阳性组糖尿病患者两亚组的临床特征

　　与有功能组比较，无功能组男性比例高，发病年龄较低，起病时BMI低(P<0.05);发病时HbA1c也较低(P<0.05);发病时血TC、TG水平也明显低于有功能组(P<0.05);6个月后复查FCp及2hCp浓度，无功能组显著低于有功能组(P<0.01);Arg试验时ΣCp也明显低于有功能组(P<0.01)。但两组发病时BG水平差异不大。见表2。表2 抗体阴性酮症起病的两个亚组的临床特征(略)

　　2.3 血清细胞因子水平

　　无功能组血清IL6、IL18因子水平显著高于阳性组和有功能组(P<0.05)。有功能组的IL6、IL18水平明显低于阳性组(P<0.05)，但有功能组的TNFα水平明显高于阳性组和无功能组(P<0.05)，阳性组和无功能组的TNFα水平之间无明显差异。见表3。表3 各组血清IL6，IL18和TNFα水平(略)

　　3 讨论

　　长期以来，无明显诱因出现糖尿病酮症或酮症酸中毒被认为是1型糖尿病的典型特征，而2型糖尿病(T2DM)则被认为很少发生自发酮症，其酮症或酮症酸中毒的出现多是在应激情况下出现的。根据已知的胰岛β细胞自身抗体阳性与否，GADAb和IA2Ab等阳性者归为1a型糖尿病〔3〕。糖尿病酮症的发生事实上是患者自身因素和环境因素综合作用的结果〔4〕。酮症起病糖尿病的研究，为糖尿病的研究提供了新思路，但如何分型更为合理，目前尚无1个清晰的路径及方法。

　　本研究中抗体阳性组患者所占比例(62.5%)最大，具有以下几个临床特征：①发病年龄较大。②起病时体型多偏瘦。③胰岛自身抗体阳性。④起病时BG较高，但血脂较低。⑤FCp水平尚正常，半年后仍需要INS治疗。综合上述特征，抗体阳性组患者更符合成人LADA的特点，可归为LADA组。有研究定量检测GADAb，发现携带1型糖尿病易感基因者GADAb滴度高，临床表现更接近1型糖尿病，不携带1型糖尿病易感基因者GADAb滴度低，临床表现更接近T2DM，故称前者为LADA1型，后者为LADA2型〔5〕。本组病人中，GADAb>7.5 U/ml者占78.5%，GADAb<7.5 U/ml者占21.5%，故本组病人更支持LADA1型的诊断。由于LADA1型其自身免疫指标可以出现在发病之前或之后，也可有阳性转为阴性，因此，单纯以自身免疫指标是否阳性定型不够确切，应综合临床资料全面分析。

　　抗体阴性有功能组患者占27.1%，具有以下临床特点：①平均年龄最大。②BMI较大，肥胖或超重者占73%。③半数以上有糖尿病家族史。④自身抗体阴性。⑤β细胞功能部分保留。⑥TG水平较高。⑦糖尿病酮症酸中毒(DKA)复发率低，6个月后近半数无需INS治疗。发病时HbA1c达12.5±2.1%，提示患者已存在较长时间未查知的BG，酮症的发生可能是糖脂毒性致β细胞功能失代偿的结果。另一方面，其脂肪组织从血浆蛋白清除TG和脂肪酸的能力减低，造成血液中游离脂肪酸和TG浓度升高 〔4〕。由于明显增高的TG长期与葡萄糖竞争进入INS靶细胞内，造成了机体的INS抵抗，久之引起胰岛β细胞功能减退。本研究对这组患者半年的随访表明，患者BG控制较好(平均HbA1c 7.0%)，β细胞功能得到部分恢复，因此抗体阴性有功能组患者更应该归入T2DM。

　　本研究中抗体阴性无功能组(10.4%)患者的临床特点如下：①体形偏瘦。②自身抗体阴性。③β细胞功能缺陷，FCP水平在发病和6个月后均很低。④40%患者有糖尿病家族史。这组患者急性起病，胰岛功能差，且数月后不能恢复，虽然自身抗体阴性，但应归于1b型糖尿病。

　　HbA1c是血中葡萄糖与红细胞内血红蛋白相结合的产物。由于HbA1c的水平不受瞬时BG水平的变化的影响，而与血红蛋白所接触的BG水平高低和持续时间有关。本文观察抗体阴性无功能组发病时HbA1c水平明显低于另外两组，且发病时BG水平明显高于其他两组，因此提示其发病更急，起病时间短。虽然目前公认HbA1c是反映体内糖代谢控制的指标，但对酮症起病的糖尿病分型诊断可能也有一定价值，起病时HbA1c低于8%者可能更趋向于抗体阴性无功能组。

　　准确评价胰岛功能对糖尿病的正确分型、治疗及判断预后有重要意义。本研究发现，6个月后复查FCp及2hCp浓度，抗体阴性无功能组显著低于抗体阳性有功能组，Arg试验时ΣCp也明显低于抗体阴性有功能组。由此可以看出Arg试验和定期随访血Cp水平对确定胰岛β细胞功能状态有指导性作用。

　　TNFα是一种主要源于巨噬细胞和辅助T细胞1型(Th1)细胞的炎性因子，它可能通过其p55和/或p75受体影响INS信号传导过程，从而导致INS抵抗〔6〕。TNFα在致INS抵抗的病理过程中也起了重要的作用〔7，8〕;研究结果显示抗体阴性有功能组的TNFα水平明显高于抗体阳性组和抗体阴性无功能组，抗体阳性组和抗体阴性无功能组之间无明显差异，提示抗体阴性有功能组糖尿病的发病可能有TNFα的参与，其机制与INS抵抗的关系更密切，因此可作为其属于T2DM的证据之一，这也为酮症起病的糖尿病的临床分型起了一定的作用。

　　本文结果还显示，抗体阴性无功能组患者血浆IL6，IL18水平明显高于其余两组。研究证明〔9〕，人胚胎胰岛可自发分泌IL6，而IL6又可促进INS的产生。由此可见，检测糖尿病患者血清中的IL6水平，对于判断糖尿病患者的免疫状态以及INS分泌功能具有重要意义。目前多项研究证明IL18与1型糖尿病的发生及T2DM的发展有关〔9〕。HanifiMoghaddam等〔10〕通过对50例1型糖尿病患者研究发现，在1型糖尿病的初发阶段，随着多种自身抗体的增多，IL18水平也升高。相关研究认为，IL18可以促进脂肪酸合成酶(Fas)介导的自然杀伤(NK)细胞的细胞毒作用，Fas可以介导细胞凋亡〔11〕。本研究中结果显示，IL18在可能存在自身免疫的糖尿病患者体内升高，其升高可能作为诊断1型糖尿病的一个依据。

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