胰岛素泵强化治疗对老年女性早期糖尿病肾病的影响

　　作者：蒙陆丹，张曦元，曾巧，钟庆荣，张劲，张桥 作者单位：(广西南宁市第一人民医院，广西?南宁?530022 E-mail：mengludan007@sina.com)

　　【摘要】 目的 观察不同胰岛素制剂及应用方法对老年女性早期糖尿病肾病(DN)尿蛋白的影响。方法 将47例老年女性早期DN患者随机分治疗组和对照组，对照组应用普通胰岛素三餐前皮下注射控制血糖，治疗组予门冬胰岛素胰岛素泵持续皮下注射控制血糖，4周后观察疗效，比较两组治疗前后24h尿微量白蛋白排泄率(UAER)、β2微球蛋白(β2-MG)及内生肌酐清除率(Ccr)的变化及各时间点血糖变化。结果 两组治疗后UAER及β2-MG较治疗前均有下降(P<0.05)，治疗组较对照组下降更为明显(P<0.05);两组治疗前后Ccr差异无显著性;治疗后4周，观察到除了凌晨3点两组血糖比较差异无显著性外，两组各时间点的血糖均较治疗前显著下降，差异均有显著性(P<0.05)。结论 胰岛素强化治疗能降低老年女性早期DN患者尿微量白蛋白及β2-MG，而胰岛素泵应用效果更为理想。

　　【关键词】 糖尿病，2型;胰岛素输注系统;糖尿病肾病;白蛋白尿;老年人，女性

　　Results of insulin bump intensive treatment for elderly femalepatients with early diabetic nephropathy

　　MENG Lu-dan, ZHANG Xi-yuan, ZENG-Qiao,

　　ZHONG Qing-rong, ZHANG-Jing, ZHANG-Qiao

　　(The First People’s Hospital of Nanning City, Nanning, Guangxi 530022,China

　　E-mail:mengludan007@sina.com)

　　Abstract: Objective To observe the effects of different insulin medication on female elderly patients with early diabetic nephropathy (DN). Methods 47 female elderly patients with early diabetic nephropathy were randomly divided into treated group and control group. In treated group: patients were treated with continuous subcutaneous insulin injection(CSII) by bumpig into insulin aspart. In control group, patients were treated with multiple subcutaneous insulin injection(MSII) of normal insulin for a cycle of four weeks, then the urine albumin secretion rate (UAER), the β2 microglobuin (β2-MG), creatinine clearance (Ccr) in 24 hours and blood glucose levels at every time points of the two groups were determined before and after treatment. Results After treatment, the UAER and β2-MG in both of the two groups decreased significantly, compared to before treatment (P<0.05), while compared to the control group, the treated group decreased more significantly in UAER and β2-MG (P<0.05). But there was no significant difference in comparison of Ccr levels before and after treatment. 4 weeks after treatment, except that the comparison of the blood glucose at 3:00 am between the two groups resulted in the same, the blood glucose at every time points decreased significantly comparing to before treatment, there were statistically significant differences (P<0.05). Conclusion Insulin intensive treatment can decrease the urine microalbumine and β2-MG in female elderly patients with early diabetic nephropathy and CSII can get a more satisfactory result.

　　Key words: diabetes mellitus, type 2; insulin infusion systems; diabetic nephropathies; albuminuria; aged, females

　　糖尿病肾病(DN)是糖尿病重要的慢性并发症之一，积极控制血糖水平是影响DN预后的重要因素之一，而一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制地进行性下降[1]。因此，能够早期干预可有效延缓DN发病，减少医疗费用。随着社会发展，老龄化问题越来越突出，对老年女性的关注越来越多。笔者观察老年女性早期DN胰岛素强化治疗前后的尿白蛋白及β2微球蛋白(β2-MG)排泄率，探讨胰岛素强化治疗对老年女性早期DN的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 为2007年12月～2009年12月在我院住院的DN47例老年女性患者，年龄(68.7±9.4)岁，糖尿病史6个月～12年，平均6.1年。诊断标准：①糖尿病诊断符合WHO(1999)标准;②早期DN诊断符合Mogensen的分级标准[2]，早期DN属微量白蛋白尿期(尿白蛋白20～200μg/min)，所有患者血肌酐(Cr)≤132.6μmol/L，尿素氮(BUN)≤7.1mmol/L;③排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、肾小球炎、发热等引起蛋白尿的其它原因。47例病人随机分为胰岛素泵治疗(CSII)组25例和常规胰岛素治疗(MSII)组22例。两组年龄、病程、治疗前血糖水平、血压、血脂经检验差异无显著性，具有可比性。合并高血压者均给同类降压药，合并高血脂者均采用同类降脂药。

　　1.2 方法 所有病例入组后均由专职护士进行糖尿病健康教育、糖尿病饮食及运动的指导。CSII组胰岛素泵使用的是美国美敦力公司Minimed712型，胰岛素选择丹麦诺和诺德公司生产的门冬胰岛素100u/ml，通过胰岛素泵装置埋置于皮下，该泵设有24个基础输出量，每小时可以设定不同的基础率，并可在任意时间输出追加剂量的胰岛素。由专科医生根据患者血糖水平、并发症、体重、既往用药情况、运动情况等综合计算确定胰岛素用量。对已用胰岛素治疗的病人可根据既往的胰岛素量进行估算，多数患者在初始胰岛素泵治疗时每天所需胰岛素量比多次注射胰岛素的量少，一般减少至全天量的20%～30%，胰岛素泵基础胰岛素量一般为所需总量的50%;或根据每公斤体重0.2u胰岛素作为基础量，基础量与餐时量各占50%;基础量设定为7时段(0：00～3：00，3：00～6：00，6：00～9：00，9：00～12：00，12：00～16：00，16：00～20：00，20：00～0：00);餐前量可平均分配于三餐前或按4∶3∶3的比例分别分配于三餐前皮下注射(门冬胰岛素于餐时即刻皮下泵入)。对照组予普通胰岛素每天三餐前皮下注射及睡前使用诺和灵皮下注射，每日监测三餐前、餐后2h及睡前血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量。

　　1.3 观察指标 采用美国强生血糖仪测定三餐前、三餐后2h和凌晨3点共7次毛细血管血糖，血糖控制在餐前5～7mmol/L，餐后<8mmol/L。治疗前及治疗4周后分别测尿白蛋白排泄率(UAER)、β2-MG及内生肌酐清除率(Ccr)。

　　1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS 11.0软件处理，计量资料以(±s)表示，组间数据比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者不同时点血糖的比较 两组空腹血糖及餐后血糖在治疗前的水平差异无显著性(P>0.05)，治疗后两组各时间点的血糖均较治疗前显著下降(P<0.01);治疗后4周，除了凌晨3点两组血糖比较差异无显著性外，余差异均有显著性(P<0.05)，见表1。

　　2.2 两组患者UAER、β2-MG比较 治疗前CSII组和MSII组UAER、β2-MG比较差异无显著性(P>0.05)。治疗后CSII组和MSII组UAER、β2-MG均下降(P<0.05)，但CSII组下降明显，两组比较差异有显著性(P<0.05)，见表2。Ccr治疗前后及两组间比较差异无显著性。表1 两组患者不同时点血糖比较 (单位：mmol/L，±s)注：与治疗前比较，a：P<0.01;与CSII组比较，b：P<0.05表2 两组患者治疗前后UAER、β2-MG、Ccr比较 (±s)注：与治疗前比较，a：P<0.05;与MSII组比较，b：P<0.05

　　2.3 不良反应 MSII组出现视物模糊5例，低血糖反应3例;CSII组出现视物模糊2例，无低血糖反应。

　　3 讨论

　　流行病学研究表明，女性随着年龄不断增长，尤其是绝经后动脉粥样硬化性疾病如高血压、冠心病急剧加重，迅速赶上或超过同龄男性患者，这一现象不能完全用年龄增长来解释，可能与内源性雌激素的保护作用迅速减退有关。绝经后女性卵巢合成和分泌雌激素逐渐减少，雄激素活性升高，肝脏对胰岛素的降解减弱，外周组织对胰岛素的结合与降解减少导致糖代谢异常。流行病学显示[3]北京60岁以上人群糖尿病的患病率为11.1%～16.0%，IGT的患病率为11.6%～17.7%。老年IGT人群常常合并多种代谢异常如高血压、血脂异常、高尿酸血症等，且大血管病变的发生率高，其中63.5%合并冠心病[4]。故本组主要关注老年女性早期DN患者，以寻求更有效的预防措施。

　　DN是糖尿病患者最主要的微血管病变之一，由于DN患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末阶段，治疗起来比其他肾脏病更加棘手，故在DN早期给予有效的治疗是至关重要的。DN的发病机制十分复杂，包括众多因素参与，而血糖过高引致代谢改变为影响DN发生的关键[5]，高糖可使肾组织糖代谢紊乱，又使肾组织细胞膜上的胰岛素受体数目和亲和力增加，由此导致肾组织糖原储存和葡萄糖利用增加，中间代谢产物产生明显增加，之后通过非酶糖基化、多元醇通路的激活、DAG-PKC途径(二酰基甘油-蛋白激酶C途径)激活以及已糖胺通路代谢异常等几种途径损害肾脏。不少的临床试验证实，DN的发生率与血糖控制情况有关。DCCT和UKPDS均证实严格控制血糖使之达到或接近正常水平，可明显减少糖尿病患者大血管和微血管并发症的发生及进展。大量的临床实验已证实，胰岛素对1型及2型DN均有预防和治疗作用[6,7]。短期CSII治疗对高血糖的T2DM 患者是一种最有效的治疗方式，可以迅速有效而平稳地降低血糖，缓解高糖对胰岛β细胞毒性作用，使体内胰岛β细胞得到充分休息，促进其修复，逆转早期胰岛β细胞的功能性损伤，部分患者可恢复第一时相胰岛素分泌[8]。新型速效胰岛素类似物门冬胰岛素将人胰岛素B链上的第28位脯氨酸改为天冬氨酸，使其能迅速解离成单体发挥作用，可以较好地模拟和替代餐时胰岛素的分泌，皮下给药比以同样方式给药的可溶性人胰岛素吸收更快，并迅速达到最大血药浓度而且较快回复到基线水平[9]。本研究结果提示，在其他治疗(降压、降脂等治疗)相同的条件下，胰岛素泵使用门冬胰岛素的强化治疗较常规多次皮下注射普通胰岛素治疗对早期DN的疗效好，治疗后两组血糖比较差异均有显著性(P<0.05);两组治疗前Ccr水平均在正常范围内，符合DN早期诊断标准，随着血糖水平的达标，两组UAER较治疗前均有下降(P<0.01)，而CSII组较MSII组下降更明显(P<0.05)，表明在胰岛素泵强化治疗时使用门冬胰岛素对早期DN的治疗效果较常规胰岛素更好，其控制血糖周期缩短，能较快解除高血糖对胰岛β细胞葡萄糖毒性，保护残余胰岛β细胞，可以显著改善胰 岛β细胞功能，使血糖长期维持在平稳水平。与多项糖尿病的研究结果一致[10，11]，这可能和胰岛素泵与速效胰岛素类似物二者强强联合可最好模拟生理性胰岛素分泌有关。血浆葡萄糖在较大范围内的波动对糖尿病慢性并发症危险性远远超过血糖绝对水平的危害，相似HbA1c水平的患者中，血糖波动范围大者发生糖尿病慢性并发症的危险性更高。能分段设定基础率是胰岛素泵的优点，从而避免了夜间低血糖及黎明现象，本研究显示在胰岛素泵治疗过程中门冬胰岛素组低血糖发生率低于普通胰岛素组，提示门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗老年糖尿病可能更安全。

　　综上所述，胰岛素强化治疗能降低老年女性早期DN患者血糖及尿微量白蛋白，而使用胰岛素泵更加安全有效。

　　【参考文献】

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