尿毒症患者血栓前状态的探讨

作者：顾青，邱丽君，周少春，沈立松     【摘要】  目的 探讨尿毒症患者止血功能的调节及其临床意义。方法 采用酶联免疫分析（ELISA）法测定59例尿毒症患者血浆血管性血友病因子（vWF）、同型半胱氨酸（Hcy）、P选择素（Pselectin）、血栓前体蛋白（TpP）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、D二聚体(DD)的水平，并比较各指标在尿毒症组与正常组（n=30）间的差异；同时评价尿毒症患者各止血功能指标与血清肌酐（Cr）、肾小球滤过率（GFR）之间的相关性。 结果 尿毒症患者的血浆vWF、Hcy、TpP、FPA、TAT、PS、DD含量显著高于正常对照组（P＜0.05或P＜0.01），Pselectin和PC含量显著低于正常对照组（P＜0.01）；在尿毒症组Hcy与GFR（r=-0.369,P=0.04）和Cr（r=0.274，P=0.039）呈显著相关性，尿毒症患者所有检测的止血调节指标中，Hcy、vWF、FPA、TpP具有较高的灵敏度和特异性。结论 尿毒症患者止血功能变化以凝血亢进为主，其出血倾向主要是由于血小板活化功能受损，Hcy、FPA和TpP能为临床提供较好尿毒症患者的止血功能调节的实验室诊断依据。

    【关键词】  尿毒症; 血栓前状态; 止血功能指标

    Study of Prethrombotic State in Patients with Uremia

    GU Qing ,QIU Lijun ，ZHOU Shaochun  SHEN Lisong

    (Clinical laboratory Center, Xinhua Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai  200092, China)

    Abstract:   Objective  To investigate the adjustment of hemostatic function and its clinical significance in patients with uremia.Methods  von Willebrand factor (vWF), homocysteine (Hcy), Pselectin, thrombus precursor protein (TpP), fibrinopeptide A (FPA), thrombinantithrombin (TAT), protein C (PC), protein S (PS) and Ddimer(DD) were measured by enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) in 59 patients with uremia was compare with that of normal controls (n=30). To evalute correlation between the concentrations of all these markers and the glomerular filtration rate(GFR),creatinine(Cr) in patients with uremia.Results  The plasma levels of vWF, Hcy, TpP, FPA, TAT, PS and DD in patients with uremia were significantly higher than those in controls group (P＜0.05 or P＜0.01),and the levels of Pselectin and PC were significantly lower than those in controls group(P＜0.01). Significant correlation of the concentrations of Hcy  with GFR（r=-0.369,P=0.04） and Cr （r=0.274，P=0.039）. And the Hcy, vWF, FPA and TpP are more sensitive and special tests of same kind tests.Conclusion  The hypercoagulability may lead to the variation of hemostatic function in patients with uremia, and the damage of platelet activation may contribute to the bleeding in uremia. Hcy as well as FPA and TpP can be good foundation of clinical diagnosis.

    Key words:  Uremia；  Prethrombotic state；  Marker of hemostatic function

    尿毒症患者存在着局部或全身性止血异常，这种异常多表现为高凝状态或出血倾向[1]。尿毒症的高凝状态可导致肾静脉血栓、心肌梗死等血栓栓塞并发症的发生。这种高凝状态与抗凝物质减少，血小板功能亢进，凝血因子异常及纤溶功能低下有关。而出血倾向主要是由于血小板黏附聚集功能下降或红细胞比积减少、血管壁异常，使患者出血时间延长，并易发生皮肤黏膜出血[2]。本文应用酶联免疫分析（ELISA）法检测尿毒症患者血浆血管性血友病因子（vWF）、同型半胱氨酸（Hcy）、P选择素、血栓前体蛋白（TpP）、纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、D二聚体（DD）的含量，旨在探讨尿毒症患者止血功能的调节及其临床意义。

    1  资料与方法

    1．1  实验对象

    1.1.1  尿毒症组  选自本院透析室的尿毒症患者59例，其中男性34例，女性25例，年龄18～74岁，平均年龄52.6±13.2岁。

    1．1.2  对照组  选自本院健康志愿者30例，其中男性17例，女性13例，年龄17～68岁，平均年龄50.3±9.8岁。经病史、体检及生化检查排除肝脏、心血管、泌尿、血液及内分泌代谢等系统疾病，检测前1个月未服用过任何药物。

    1．2  实验方法

    1．2.1  标本准备  病例组于入院后用药前静脉采血4.5 ml，正常对照组晨间静脉采血，经109 mmol/L枸橼酸钠9∶1抗凝，颠倒混匀，3 000 r/min离心15 min，分离血浆，分装，于-20℃冰冻保存待检。

    1．2.2  测定方法  血浆PC、PS、P选择素及vWF检测试剂盒由上海太阳生物技术有限公司提供。DD试剂盒由上海捷门生物技术合作公司提供。Hcy试剂盒由德国AS公司提供。TAT、FPA试剂盒由美国ADI公司提供。TpP试剂盒由美国ABS公司提供。以上实验均采用ELISA方法检测。

    1．3  统计学方法  统计分析应用SPSS 11.0。数据以x±s表示，显著性评价应用配对t检验。

    2  结    果

    2．1  尿毒症组与对照组各止血功能指标水平的比较

    尿毒症组的血浆vWF、Hcy、TpP、FPA、TAT、PS、DD的含量显著高于正常对照组（P＜0.05或P＜0.01），P选择素和PC的含量显著低于正常对照组（P＜0.01）。见表1。表1  尿毒症组和对照组各止血功能指标的水平注：与正常对照组比较 *P<0.05  ** P<0.01

    2．2  尿毒症组GFR、Cr与Hcy和止血功能指标的相关性分析  尿毒症组GFR与Hcy呈负相关（y=7.36+（-0.05）x  r=-0.369,P=0.04）；Cr与Hcy呈正相关（y=879.96+5.59x  r=0.274，P=0.039）；血浆vWF、P选择素、TpP、FPA、TAT、PC、PS、DD含量与肾小球滤过率（GFR）血清肌酐(Cr)无显著相关性，其P值均＞0.05。

    2．3  尿毒症组各止血功能指标灵敏度和特异度的比较  尿毒症组各止血功能指标中具有最高敏感度的是Hcy,    其次是 FPA、vWF、Pselectin，具有最低灵敏度是DD。尿毒症组具有最高特异度的是Hcy、DD，其次是TpP、vWF ；具有最低特异度是PS。见表2。表2  尿毒症组各止血功能指标的灵敏度和特异度

    3  讨    论

    vWF是由血管内皮细胞和血小板产生的一种大分子糖蛋白，是凝血因子Ⅷ的携带者，它参与促进血小板黏附和聚集，是血管内皮细胞损伤的标志。本实验结果尿毒症患者血浆vWF含量显著高于正常对照组（P＜0.01），说明患者存在血管内皮系统的损伤，但与肾脏损害的程度无关。有研究表明[3]，终末期肾病患者体内不仅广泛存在炎症状态，而且还存在L2精氨酸抑制物、氧化应激、高半胱氨酸血症、脂质紊乱、高血糖、高血压和晚期糖基化产物，这些都是引起内皮功能紊乱的因素。

    Hcy是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，它由蛋氨酸去甲基化而来，从肾脏排出，它被认为是终末期肾脏疾病患者发生心血管疾病最常见的独立危险因素[4]。本实验表明尿毒症患者血浆Hcy水平显著高于正常对照组（P＜0.01），其原因可能与肾功能衰竭时肾脏大部分结构和功能丧失，导致其对Hcy的摄取和代谢能力严重降低有关[5]。实验发现尿毒症患者的血浆Hcy水平与GFR呈负相关（r =-0.369,P=0.04）、与Cr正相关（r =0.274，P =0.039），可见Hcy的含量越高，尿毒症患者肾脏的损害程度越大。Hcy可以诱发内皮细胞的损伤，促进氧自由基的生成，加速低密度脂蛋白的氧化，激活血小板的黏附和聚集，促进血管平滑肌的增殖[6]，因此它与尿毒症患者的止血功能变化密切相关。

    P选择素是由激活的血小板等分泌表达的血小板活化的分子标志物，它的释放水平可以反映体内血小板活化及损伤程度。本实验表明尿毒症患者血小板P选择素的表达水平显著低于正常对照组（P＜0.01），提示患者血小板的活化功能受损，与Rajanna S报道一致[7]，但其与尿毒症严重程度无关。一般认为，由于尿毒症潴留产物直接或间接作用于血小板，使之血小板计数正常但功能缺陷，可能是由于血小板的激活和巨核细胞的合成减少所致[8]，从而导致了尿毒症患者的出血倾向。

    TpP是反映血栓形成的敏感和特异的标志物，TpP的升高见于血栓前状态和血栓性疾病。本实验结果表明，尿毒症患者的TpP水平显著高于正常对照组（P＜0.05），提示患者有出凝血功能的改变，但与尿毒症严重程度无关。由于TpP是血栓中的不溶性纤维蛋白的直接前体，因此它的血浆浓度升高表明有急性血栓形成的危险，是血栓活动水平的指标。FPA是凝血酶作用于纤维蛋白原的早期产物，是反映凝血酶已形成的敏感指标。本实验结果显示尿毒症患者的血浆FPA水平显著高于正常对照组（P＜0.01），表明尿毒症患者体内存在凝血纤溶功能变化。TAT是凝血酶形成的早期敏感指标。本实验结果显示尿毒症患者的血浆TAT水平显著高于正常对照组（P＜0.05），提示尿毒症患者存在着高凝状态。由于TAT形成增多，抗凝血酶（AT）消耗过多，导致AT活性下降，从而引起了患者体内的高凝状态，蛋白C（PC）系统是体内抗凝系统的重要组成部分。国外文献报道[9]尿毒症患者可能存在PC系统缺陷，血浆蛋白C活性及抗原水平均可降低，PS的抗凝活性和抗原水平可降低，增高或正常。本实验研究发现尿毒症患者的PC水平显著低于正常对照组（P＜0.01），而PS水平显著高于对照组（P＜0.01）,与上述报道相符。既往认为尿毒症时血浆中存在一种或多种PC抑制物或存在蛋白C功能缺陷。Elena等[10]发现尿毒症时血浆中存在一种可以通过透析膜的可溶性中分子量物质，能呈数量依赖性特异地抑制活化PC，部分尿毒症患者的高FⅧ水平可使PC活性假性减少。PC的减少可引起尿毒症患者的高凝状态，但PC和PS水平与尿毒症严重程度无关。

    DD是凝血和纤溶过程的最终产物，是证实体内存在继发性纤溶的特异性指标。本实验结果显示尿毒症患者的DD显著高于正常对照组（P＜0.01），说明尿毒症患者体内已有高凝继发的纤溶作用，但DD水平与尿毒症严重程度无关。

    根据各指标的灵敏度和特异度可以看出，Hcy的灵敏度和特异度最高，vWF、FPA、TpP这些标志血管内皮细胞受损、血小板功能活化、凝血系统作用指标的敏感性和特异性较高，而标志抗凝系统作用的PC、PS等指标的敏感性和特异性较低，这说明尿毒症患者体内止血功能的变化主要是凝血亢进导致血栓的形成，而抗凝系统作用低下不是血栓形成的主要原因。另外P选择素的灵敏度和特异度高于DD，这说明尿毒症患者的出血倾向主要是由于血小板活化功能受损，而继发纤溶作用不是出血的主要原因。目前，对尿毒症患者进行血浆Hcy结合FPA、TpP的检测，能为临床提供较好的实验诊断依据。

    综上所述，尿毒症患者体内止血功能的变化主要表现在以凝血亢进为主的高凝状态和以血小板活化功能受损为主的出血倾向。因此，监测尿毒症患者止血功能指标的变化，尤其是检测Hcy结合检测FPA、TpP的水平对于了解病情、及时诊断和治疗都具有很大的意义。

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