伊贝沙坦降低2型糖尿病肾病患者血清单核细胞趋化蛋白1水平

　　作者：任晓妹，孙子林，杨涛，弓玉祥 ，刘必成，李丽，张林，刘乃丰 作者单位：东南大学附属中大医院 内分泌科，江苏 南京 210009

　　【摘要】 目的：探讨伊贝沙坦对2 型糖尿病肾病患者血清糖基化终产物肽(AGE肽)和单核细胞趋化蛋白1(MCP1)水平的影响。方法：2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者(尿白蛋白/肌酐30~300μg·mg-1)60例，随机分为实验组(口服瑞易宁加依贝沙坦)和对照组(仅口服瑞易宁)，时间为6个月。流动注射分析法检测血清AGE肽水平、ELISA法检测血清MCP1水平。结果：实验组治疗后血清MCP1水平较治疗前明显下降，且明显低于对照组;两组患者治疗后血清AGE肽水平均较治疗前下降，实验组略低于对照组;实验组治疗后尿白蛋白/肌酐下降值与MCP1下降值呈明显正相关。结论：伊贝沙坦通过降低2型糖尿病肾病患者血清MCP1水平发挥肾保护效应。

　　【关键词】 伊贝沙坦;单核细胞趋化蛋白1;糖基化终产物肽; 糖尿病肾病;2 型糖尿病

　　炎性细胞如单核/巨噬细胞在肾脏的广泛浸润是糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)进展的一个重要特点。作为趋化因子超家族的重要成员之一，单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemoattractant protein1,MCP1)在DN发生早期趋化并激活单核细胞的过程中起关键作用[1]。近年的研究认为，肾脏局部肾素血管紧张素系统(RAS)的激活与DN关系密切。血管紧张素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ,AngⅡ)不仅导致糖尿病状态下血流动力学异常，还可以直接刺激MCP1表达增加，促进DN的发生发展[2]。拮抗或抑制AngⅡ的活性有助于减少或延缓糖尿病慢性并发症发生发展。本研究旨在观察AngⅡⅠ型(AT1)受体阻滞剂伊贝沙坦和格列吡嗪控释片(瑞易宁)对2型DN患者血清MCP1水平的影响,以期阐明伊贝沙坦的肾保护机制。 1 资料与方法1.1 病例及分组2003年6月至2004年12月中大医院内分泌科住院或门诊2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者[尿白蛋白/肌酐(UMA)为30～300μg·mg-1]60例，男32例，女28例，年龄38~76岁，平均(59.2±7.9)岁，病程(6.51±4.32)年。所有病例均符合1998年WHO糖尿病诊断标准，血压、肾功能正常，排除急慢性感染性疾病、脑梗、心梗、其他系统性疾病、糖尿病高渗昏迷和酮症酸中毒，近期未服用血管紧张素转换酶(ACEI)或 AngⅡ受体抑制剂。将病例随机分为对照组和实验组，两组病例年龄、性别、病程、体重指数(BMI)、血糖(Glu)、糖化血红蛋白(HbA1C)、血压及肾功能等指标均衡可比。1.2 试剂与器材药品及试剂：瑞易宁(美国辉瑞公司产品)，伊贝沙坦(杭州赛诺菲圣德拉堡民生药业有限公司产品)，人MCP1试剂盒(法国 Beckman产品)，尿白蛋白试剂盒(中国原子能研究所提供)。器材：带荧光和紫外检测器的高效液相色谱仪(HPLC,日本岛津公司) Model 550酶标仪和Model 1575洗板机(美国BIORAD产品)，低温高速离心机、全自动生化仪(日本日立公司产品)。1.3 研究方法

　　1.3.1 用药方法及标本采集 在控制饮食、运动治疗基础上，对照组仅口服瑞易宁，实验组口服瑞易宁加伊贝沙坦150 mg·d-1，瑞易宁起始剂量为5mg·d-1，血糖控制不达标者瑞易宁增加为10mg·d-1，最大剂量15mg·d-1，连续6个月。服药前、后3和6个月分别采血。采血前所有研究对象忌色饮食3d，当晚8：00后禁食，次晨7：00抽取空腹静脉血5ml，测Glu、HbA1C、尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)(全自动生化分析仪检测)以及MCP1。用无菌尿杯留取清晨第1次中段尿10ml，并记录24h尿量，尿样即送肾病实验室检测尿白蛋白/肌酐(UMA)(免疫比浊终点法)。

　　1.3.2 ELISA法检测血清MCP1 按人MCP1 ELISA试剂盒说明操作。

　　1.3.3 流动注射分析法检测血清AGE肽 AGE肽单格按东南大学心血管病研究所实验室报道的方法[3] 测定。1.4 统计学处理所有样品均重复检测3次，数据取其均值并以x-±s 表示，用统计软件SAS 8.1分别行方差分析和NemanKeuls检验，P<0.05 为差异有显著意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者一般资料两组患者治疗前后血压、血脂和肾功能无明显差异;两组患者治疗后Glu、HbA1C均较治疗前明显下降(P<0.01);对照组治疗后尿UMA较治疗前有下降趋势，但无统计学意义;实验组治疗后尿UMA明显下降，与对照组比较差异显著(P<0.01)(表1)。2.2 两组患者血清AGE肽水平比较两组患者治疗后血清AGE肽均较治疗前下降(P<0.05)，实验组略低于对照组(表1)。2.3 两组患者血清MCP1水平比较对照组治疗后血清MCP1 水平较前有下降趋势,但无统计学意义。实验组治疗后血清MCP1 水平较前明显下降，与对照组比较差异显著(表1)。表1 两组患者一般资料及AGE肽、MCP1检测结果注：1mmHg=0.133kPa

　　2.4 UMA与MCP1水平的关系实验组治疗后尿UMA下降值与血清MCP1水平下降值呈明显正相关(r=0.61,P<0.01)。3 讨 论DN的发生及发展是多因素综合作用的结果。研究显示，肾脏局部RAS的激活在DN的发生发展中具有重要作用。Ang不仅导致糖尿病状态下肾脏血流动力学异常，还可以刺激MCP1的表达增加，参与肾脏纤维化的形成[2],抑制或拮抗Ang的活性可降低MCP1水平[4]。而MCP1趋化单核/巨噬细胞，激活粘附分子，诱导溶酶体的释放，促进超氧阴离子和胶原的产生，活化TGFβ1导致DN的进展，降低MCP1水平可延缓和减轻DN发生[1]。伊贝沙坦属于AT1受体阻滞剂，通过抑制AngⅡ与其特异性受体结合所产生的生物学效应而发挥作用。文献报道，AngⅡ受体阻滞剂具有降压作用以外的肾保护作用[5]，可降低2型DN患者尿MCP1水平[6]，但AngⅡ受体阻滞剂能否降低DN患者血清MCP1水平未见报道。国内外文献[78]一致报道DN患者尿MCP1水平增高，但关于糖尿病和DN 患者血清MCP1水平的意义尚存在争议。我们课题组观察到糖尿病患者血清MCP1水平显著增高，且随DN加重逐步增高[3]。本研究观察伊贝沙坦对DN患者血清MCP1水平的影响，结果显示伊贝沙坦能明显降低糖尿病导致的尿蛋白排泄率，显著优于对照组。

　　此外，我们观察到伊贝沙坦治疗后DN患者血清MCP1水平明显降低，且与尿蛋白水平下降程度呈正相关，这与DN动物实验观察到的结果[9]一致。由于两组患者治疗前后血压变化不大，治疗效果并不依赖于其影响血流动力学而改善肾脏病变，进一步说明RAS可能调节MCP1分泌，伊贝沙坦可通过阻断Ang的作用降低MCP1水平发挥靶器官保护效应。多种因素影响糖尿病患者MCP1的水平，其中高Glu与MCP1的关系相当密切。AGE肽可刺激肾系膜细胞合成MCP1，诱导单核/巨噬细胞的浸润，导致间质纤维化、肾小管萎缩[10]。我们先前的研究也观察到糖尿病动物和糖尿病患者血清MCP1显著高于正常，且与血清AGE肽水平呈正相关[12]。由于循环中AGE肽水平不仅取决于其生成多少(主要决定于高Glu水平以及持续时间)，还与肾脏对其清除率有很大关系。我们观察到伊贝沙坦治疗后DN患者血清AGE肽水平下降，可能与伊贝沙坦改善肾功能，增加肾脏对AGE肽清除有关，而血清MCP1水平降低可能部分继发于血清AGE肽水平下降。临床和实验研究均显示,ACEI和AngⅡ受体拮抗剂可延缓DN发展,认为其主要抑制AngⅡ的促增殖和促硬化作用。我们的研究表明,RAS可能通过调节MCP1分泌参与DN的发生发展，而伊贝沙坦可降低血清MCP1水平，这可能是防治DN的有效手段之一。

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