老年2型糖尿病患者血糖波动与下肢血管病变的关系

　　作者：陈海燕 李明龙 赵树娥 张莹荣 李茵茵 作者单位：山东大学山东省立医院保健内分泌科,山东 济南 250021

　　【摘要】 目的 探讨老年2型糖尿病患者血糖波动与下肢血管病变的关系。方法 38例老年2型糖尿病患者超声检测下肢血管，根据病变程度分为轻中度病变组和重度病变组。应用动态血糖监测系统对两组患者血糖连续监测3 d，计算平均血糖水平(MBG)、标准差(SD)、平均血糖波动幅度(MAGE)、血糖波动最大幅度(DMMG)，并测血压、血脂、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)。结果 老年2型糖尿病患者下肢血管重度病变组的病程、收缩压(SBP)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)显著大于轻中度病变组(P<0.05, P<0.01, P<0.05)， MAGE、DMMG、SD明显增高(均P<0.01)。结论 血糖波动是老年2型糖尿病下肢血管病变的危险因素，应积极控制血糖波动。

　　【关键词】 2型糖尿病;血糖波动;动态血糖监测;下肢血管病变

　　下肢血管病变是糖尿病患者常见的大血管并发症，严重者可出现下肢血管闭塞，甚至截肢，其发生发展与许多因素有关。近年来血糖波动作为评估糖代谢变化的指标之一，对糖尿病慢性并发症的评估日益受到关注。有研究表明，血糖波动可促进1型糖尿病神经病变的发生和发展，显著增加2型糖尿病患者心血管病死亡率〔1，2〕。但对糖尿病下肢血管病变的影响未见相关研究报道。本文采用动态血糖监测系统(CGMS)对38名老年2型糖尿病患者进行连续3 d的血糖监测，同时应用高分辨率超声多普勒诊断仪检测下肢动脉，首次观察老年2型糖尿病患者血糖波动与下肢血管病变的相关性。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 2005年11月至2006年10月在我院老年内分泌病房住院的2型糖尿病患者38例，均符合WHO1999年糖尿病分型与诊断标准。男25例，女13例，年龄65～84(平均71.5±10.6)岁，病程4～30年，口服降糖药和/或皮下注射胰岛素治疗，均无糖尿病酮症、高渗性昏迷、严重肝肾功能损害、心功能不全、感染性疾病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 动态血糖监测 入院后给患者佩带CGMS(MiniMed公司生产)，将CGMS探头置于腹壁皮下组织，每10 s接受1次细胞间液的葡萄糖值变化的电信号，将5 min的值平均后转化成血糖值储存，每24 h自动记录288个血糖值，连续监测3 d，作出血糖图。监测期间每日至少检测4次指端血糖并输入CGMS校正。根据血糖图得出下列参数：①平均血糖水平(MBG)及标准差(SD)：受试者CGMS 24 h监测期间所有探头血糖数值可反映全天平均血糖水平及所有血糖测定值的离散程度。②日内平均血糖波动幅度(MAGE)：按 Guerci〔3〕所述，统计受试者24 h波动幅度大于1 s的血糖波动，以波动峰值到谷值的方向计算其波动幅度，MAGE为所有血糖波动幅度的平均值，并统计其波动次数(NGE)，可有效评估受试者与进餐相关的血糖波动。③血糖波动最大幅度(MDDG)：受试者24 h血糖最大值与最小值的差值，反映日内血糖最大波动幅度。

　　1.2.2 下肢血管B超检测 使用美国Agilent公司产SONOS 4500型彩色多谱勒超声诊断仪，探测患者双侧股动脉、梋动脉、胫动脉、足背动脉，测血管内径、血流峰值、内膜厚度、血流频谱等。下肢血管病变的诊断标准〔4〕：①动脉内膜厚度≥1 mm;②内膜不厚但回声增强;③斑块(单发，多发，弥漫);④狭窄。病变程度评定：①无病变者为正常;②只有1种性质病变者为轻度;③2种为中度;④3种及以上者为重度。

　　1.2.3 临床生化指标测定 测肱动脉血压，取清晨空腹静脉血测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，血糖、血脂测定采用全自动生化分析仪，糖化血红蛋白应用TOSOH G7高效液相色谱层析法。

　　1.3 统计学方法 所得计量资料服从正态分布且方差齐，以x±s表示，采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 患者下肢血管病变情况 38例中轻度病变5例，中度病变15例，重度病变18例。根据病变程度不同分为两组，即轻中度血管病变组20例，重度血管病变组18例。所有患者中合并高血压15例，冠心病18例，脑血管病13例，糖尿病肾病2例，糖尿病视网膜病变12例，周围神经病变18例。

　　2.2 两组患者临床、生化指标比较 重度血管病变组患者的病程、LDL显著大于轻中度血管病变组(P<0.05)，SBP 也明显增高(P<0.01),而年龄、性别、DBP、TC、TG、HDL两组比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

　　2.3 两组患者血糖各指标比较 重度血管病变组的MAGE、SD、MDDG均显著大于轻中度血管病变(P<0.01)，但两组间FBG、HbA1c、NGE、MBG无统计学差异(P>0.05)，见表2。

　　表1 两组患者临床生化检测结果比较(略)

　　与轻中度血管病变组比较：1)P<0.01;2)P<0.05;下表同

　　表2 两组血糖各指标比较(略)

　　3 讨论

　　应用无创彩色多谱勒超声观察老年2型糖尿病患者均伴有不同程度的下肢血管病变，提示该并发症在老年人发病率尤高，可能与增龄所致的动脉硬化程度增加有关。本研究结果发现，重度血管病变组有更长的糖尿病病程，更高的收缩压和血LDL值，提示慢性高血糖、高血压、高血脂均与下肢血管病变的发展有关。长期高血糖可使糖基化终末产物产生增加，氧化应激增强，促进血凝和炎症的发生，从而促进动脉粥样硬化〔5〕。2型糖尿病患者常有血脂异常，小而密的LDL(sLDL)升高，与动脉壁亲和力增加，较普通LDL颗粒更具有致动脉粥样硬化作用〔6〕。高血压则进一步加重了动脉粥样硬化的进展。

　　HbA1c是糖尿病患者长期血糖控制的金指标，反映取血前8～12 w的平均血糖水平。UKPDS〔7〕研究表明控制血HbA1c并未显著降低大血管病变的危险性。本文亦未发现FBG、HbA1c在不同血管病变组有差异，提示仅应用HbA1c、FBG尚不能全部解释血糖在糖尿病大血管并发症中的作用，可能还有其他因素参与。近年来有研究认为大、微血管并发症的发生尚与血糖波动有关，而HbA1c并不能反映血糖波动的幅度和频率〔8〕。CGMS 的临床应用提供了一个评价血糖波动的有效方法，能准确反映24 h血糖波动变化。常用的评估血糖波动的参数主要有MAGE、SD、MDDG、NGE等。Oyibo〔1〕利用CGMS发现1型糖尿病神经病变的发生和发展不仅取决于血糖增高的程度，也与血糖波动密切相关，波动幅度越大者病变越重。本文通过CGMS监测老年2型糖尿病不同程度下肢血管病变患者的血糖波动结果表明，两组间的每日血糖波动次数、平均血糖无统计学差异，但重度血管病变组的MAGE、SD、MDDG显著大于轻中度血管病变组，说明该组血糖波动大，提示血糖波动幅度与下肢血管病变程度有关。其发生机制可能为：血糖波动对内皮细胞的损伤较持续高血糖更为严重。在稳定高浓度葡萄糖环境下，细胞存在一定程度的适应能力，形态和功能受损程度相对稳定，而血糖波动使此适应能力受损。在间歇高血糖对人脐静脉内皮细胞作用的基础研究中发现，相对于持续性高血糖，间歇性高血糖可更强烈地激活蛋白激酶，促进细胞间黏附分子ICAM-1的表达，细胞凋亡更多〔9，10〕，还能更明显降低内皮细胞舒张因子PGI2和NO的生成，增加氧化物丙二醛的含量〔11〕。Monnier〔12〕对氧化应激产物24 h尿游离8-PGF2α的研究也表明，血糖波动较单纯高血糖可诱发更高的氧化应激，加重了内皮功能损害。向光大〔13〕等的研究亦证实了急性高血糖可快速抑制肱动脉内皮依赖性血管舒张功能。血糖波动所致的上述内皮细胞结构和功能的损伤加重，均更易激活与动脉粥样硬化发病相关的病理生理机制，使动脉粥样硬化程度更重。

　　本文研究结果提示，老年2型糖尿病患者易发生下肢血管病变，且病程长、高血压、高LDL及血糖波动幅度大者病变程度更重。因此在治疗糖尿病下肢血管病变时，除积极降压、调脂，控制空腹、餐后血糖、HbA1c达标外，应积极采取措施降低血糖波动幅度，全面、精细地控制糖代谢紊乱，延缓糖尿病下肢血管病变的发展。

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