老年糖尿病患者围手术期应用胰岛素泵治疗60例的临床疗效分析

　　作者：楼南芳 刘淑芹 郭长秀 作者单位：牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011

　　【关键词】 糖尿病;老年患者;围手术期;胰岛素泵

　　目前，我国是糖尿病(DM)的高发地区，预计2010年全球DM病人可达2.3亿，我国DM患者数量可达5 000万以上。而2型DM患者中又以老年人居多，患病率在60岁以上者是10%～15%，80岁以上者高达20%，25%～50%的DM患者一生中会经历各种手术，而老年DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5～2.0倍〔1〕。其中老年患者由于年龄大，并发症多，体质较弱，并存多种疾病，手术耐受性低，围手术期并发症的发生率及死亡率均高于一般DM患者〔2〕，因此对老年DM患者进行良好的血糖控制对减少术中危险、术后伤口愈合不佳、感染、DM酮症及死亡率至关重要。我院近两年开始应用持续皮下胰岛素输注(CSII)即胰岛素泵治疗围手术期的老年DM患者，成功有效地控制了患者的高血糖问题，收效满意。

　　1 材料与方法

　　1.1 观察对象 60例围手术期的老年患者诊断均符合1999年WHG DM诊断标准。按自愿原则随机分为CSII和每日多次皮下胰岛素输注(MSII)两组，各30例。CSII组男、女各15例，年龄60～71(平均65.2)岁，病程15～20(平均18.8)年。MSII组男、女各15例，年龄60～75(平均68.4)岁，病程16～25(平均19.6)年。60例患者均拟手术治疗，且均无明显肝肾功能损害，排除糖皮质激素的使用，住院期间均按标准的DM饮食，两组性别、年龄、DM病程等无显著差异。

　　1.2 方法 CSII组采用美国美敦力公司生产的712型胰岛素泵，胰岛素采用诺和锐，通过连接导管及皮下埋置针头将胰岛素持续缓慢皮下注射，每日胰岛素量的50%为基础量模拟人体胰岛素分泌设置24 h的峰值曲线持续泵入，50%为三餐前追加量控制血糖，然后根据检测的血糖水平(空腹、餐后、睡前血糖)及进餐情况调整基础量及餐前追加量、血糖稳定后根据病情可行手术治疗。目标血糖控制在：空腹为5.6～7.8 mmol/L，餐后2 h为6.4～10.0 mmol/L，术中及术后未进食阶段只给基础量，进食后再给追加量。MSII组：术前采用诺和灵R，每日早、中、晚三餐前30 min皮下注射及诺和灵N于睡前22：00皮下注射，术中及术后给于静脉输注胰岛素。

　　1.3 观察项目 两组用美国强生公司surestep型血糖仪测定末梢手指血糖。所用病人测定每日空腹、3餐后2 h、睡前血糖值，比较CSII组和MSII组血糖控制情况、血糖控制时间、低血糖发生情况以及胰岛素用量及术前住院天数。

　　1.4 统计学处理 计量资料以x±s表示，采用SPSS12.0软件进行组间方差分析和t检验，低血糖的发生率采用四格表资料的Fisher确切概率法。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗前后的血糖水平变化 两组治疗后均能有效控制高血糖，与治疗前比较均有显著差异(P<0.01)，治疗后CSII组较MSII组血糖控制更为满意(P<0.01)。见表1。

　　表1 两组治疗前后血糖水平比较(略)

　　与CSII组比较：1)P<0.01;与治疗前比较：2)P<0.01，下表同

　　2.2 两组患者血糖达标时间、低血糖发生率、胰岛素用量及术前住院时间的比较 治疗后CSII组较MSII组血糖达标和术前住院时间明显缩短,胰岛素用量少，无低血糖发生(均P<0.01)，全部病例手术过程顺利，术后切口愈合较好，病情稳定出院。见表2。

　　表2 两组治疗后血糖达标时间、低血糖发生率、胰岛素用量及术前住院时间的比较(略)

　　3 讨论

　　合理的血糖控制情况直接影响着老年DM患者手术和麻醉的成功，影响着手术后的伤口愈合情况和感染的可能性。如果手术前血糖过低，在术中可能由于麻醉剂的使用而诱发低血糖，这对老年患者是极其危险的，老年患者对低血糖反应不如年轻患者敏感，血糖的自身调控能力减弱，低血糖对靶器官更易造成永久性损害。因此在围手术期调控老年DM患者血糖的过程中应尽量减少低血糖发生。对血糖过高，在手术后极易发生酮症及酮症酸中毒。严格控制血糖可以减少手术及麻醉中的意外情况。通常认为血糖在术前控制在7.25～8.34 mmom/L且无酮症及酮症酸中毒的情况即可手术。而如何尽可能地减少胰岛素剂量而达到有效控制血糖，且较少发生低血糖和医源性高胰岛素血症是目前胰岛素治疗的重点所在〔3〕。老年DM患者对高血糖的耐受性差，因此在围手术期调控老年DM患者血糖的过程中应力求平稳，尽量减少血糖的波动。持续皮下胰岛素输注简称胰岛素泵，是近年来发展的一种新的胰岛素注射技术，胰岛素泵通过其设定的基础量胰岛素来调节肝糖输出，以满足外周组织基础糖利用，使空腹血糖稳定，餐前输注胰岛素对于餐中摄入的碳水化合物量有调整作用，用于餐后高血糖，这样就可能应付胰岛素需要量的变化，能更快更有效地控制高血糖，在更短的时期内使血糖接近正常波动。由于将全天胰岛素总量的一半以基础量输入体内，每餐前胰岛素用量减少。降低了全天的高胰岛素血症及餐前低血糖，因此，可以最大程度上模拟人体分泌胰岛素的方式，故这种注射方式又被称为人工胰。本研究结果显示：CSII和MSII两种方法均可以使DM患者的血糖达到较好的控制，但前者血糖控制更加良好且平稳，而且，使血糖更快达到目标靶值。CSII的另一个优势体现在极少发生低血糖事件上，本试验无1例发生低血糖。这主要是因为首先胰岛素泵的给药方式良好，由于胰岛素泵输注系统基础量的24次分段输入，使胰岛素的治疗更具个体化，不仅能有效地控制高血糖，还可以克服夜间低血糖的发生，同时使“黎明现象”得以很好的解决〔4〕。以往DM患者术前、术后禁食水期间，不宜应用皮下胰岛素注射，否则易出现低血糖，只能通过静脉补液加胰岛素纠正代谢紊乱，这样血糖波动较大。而在胰岛素泵中应用诺和锐的优点是：术前基础量调整好后，患者可以随时餐前注射大剂量胰岛素，甚至不必提前注射，并通过计算进食量来估算胰岛素量，不能进食时就靠泵给基础量维持，血糖完全可以调整到正常水平，恰似人工胰岛〔5〕。待正常进食后可以恢复餐前大剂量胰岛素输注，非常适合手术后饮食不固定的患者，诺和锐达峰值快〔6〕，一旦血糖较高即可追加给药，不必顾虑胰岛素的叠加作用，很少会发生低血糖。这一点对围手术期的患者尤其是老年患者意义重大。同时，术前住院时间明显缩短，可以更快的进行外科手术治疗。

　　因此，对围手术期的老年DM患者胰岛素泵配合诺和锐的治疗方法是一种安全有效的首选方案。与传统的胰岛素治疗相比在很多方面均有优势。

　　【参考文献】

　　1 王 姮，杨永年.糖尿病现代治疗学〔M〕.北京：科学出版社，2005：356.

　　2 陈灏珠.实用内科学〔M〕.第11版.北京：人民卫生出版社，2001：2689.

　　3 彭新华，李伟光.胰岛素泵在糖尿病治疗中的应用〔J〕.国外医学·内分泌学分册，2001;21(1)：224.

　　4 钱立荣.糖尿病临床指南〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2000：214.

　　5 Genuth S,Eastman R,Kahn R,et al.American Diabetes Association Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study〔J〕. Diabetes Care，1988;21:2180.

　　6 Zinman B，Chiasson JL，Tildesley H，et al.Insulin lispro in CSII：results of a douleblind，crossover,study〔J〕.Diabetes，1996;459(suppl.2):98.